一、妇产科静脉血栓病的病因

　　1.血流缓慢 正常血液在血管内流动，其有形成分红细胞、白细胞及血小板均在血管的中轴流动，血浆流动于有形成分与血管壁之间。若血流速度缓慢，血液中有形成分可停滞于血管壁。这便给血栓形成造成机会。首先是白细胞，然后血小板在血流周边聚集，以致血小板在血管内膜上黏附，聚集成为血栓形成的核心，最后形成血栓。单纯血流缓慢一个因素，还不致使血栓形成。若有其他因素同时存在，如创伤、休克、充血性心力衰竭均可以促进血栓形成，年龄大、肥胖、恶性肿瘤亦被认为是不利因素。

　　2.静脉内膜损伤 静脉内膜由于各种原因受到损伤，其下方的胶原或基底膜裸露，血液接触到受损伤的血管内膜后，便引起内源性或外源性凝血致活酶的形成及血小板聚集，促使血栓形成。常见的原因如静脉内输入有激惹性溶液，对内膜造成化学性损伤;反复穿刺静脉或静脉内留置输液导管等所造成的机械性损伤;静脉管腔内或管腔外炎症损伤内膜，以及缺氧、休克均可引起静脉内膜损伤。

　　3.血液高凝状态 血液成分的改变，如凝血因子增多、激活或异常，使其处于高凝状态是形成静脉血栓的重要因素。个别凝血因子增多或少量凝血因子被激活还不致引起血栓形成，机体有其自身保护机制。正常情况下，凝血与抗凝维持在动态平衡，以保持血液处于流动状态。若同时存在其他不利条件如血流缓慢即易发生血栓形成。以上3个因素间相互消长，病人原有的基础状况、个人反应的差异以及其他因素的影响，构成了静脉血栓形成的复杂性。临床有些病人已出现静脉血栓形成，却找不到明显的病因，因而对此问题还需要深入研究。

二、妇产科静脉血栓病的症状

　　1.浅静脉血栓性静脉炎

浅表静脉发生血栓性静脉炎时受累的静脉局部有红、肿、痛、热的炎症表现。检查静脉可触及索条状物，开始比较软，待表面炎症消退后，条索状物变硬。浅部血栓性静脉炎全身反应轻，局部症状较明显，有明显的疼痛和压痛。疼痛于2～4 周内减轻或消失。根据病史及检查诊断不困难。一般只需要改善循环，用弹力绷带或轻度止痛药和局部热敷即可。病人可以活动，仅在怀疑有深部静脉血栓时给抗凝剂。

　　2.深部静脉血栓形成

最常见于小腿腓肠肌肉内静脉丛，顺行滋长繁衍，扩展到髂股静脉系统。常位于左下肢，多发生于术后，症状从小腿开始，然后累及大腿。起病比较隐匿，自觉小腿后方轻度疼痛，沉重感，站立时加重，足背屈小腿部疼痛(Htoman 征阳性)。由于局部症状轻，往往被术后其他不适所掩盖，而未予注意。直到血栓扩展累及髂股静脉，才引起相应的症状方被察觉。有些小腿静脉血栓经过吸收消退或机化，症状消失，而始终未被发现。

　　3.感染性盆腔血栓性静脉炎

最常见于产褥感染或感染性流产后，也可见于手术后感染，少数发生于输卵管卵巢脓肿的病人。主要由厌氧类杆菌或厌氧球菌感染引起。感染起于子宫或附件。炎症蔓延累及盆腔静脉，常见为卵巢静脉和髂内静脉。受累的静脉内膜损伤引起血栓形成。血栓扩展可累及髂总静脉，甚至下腔静脉，逆行扩展可累及髂股静脉。病变常为单侧，亦可为双侧受累。先有产后或术后感染，然后出现盆腔血栓性静脉炎。表现为寒战与高热交替出现的弛张热，脉搏持续增快，病人一般情况较好，无中毒征象。无下腹痛或仅有轻度的疼痛及压痛。盆腔检查无阳性发现或可触及包块。对一般抗生素治疗无效，静脉肝素治疗迅速收效。

　　卵巢静脉受累者发热出现早，多于1 周内，治疗效果好，恢复较快，6 天左右可以退热，只采用抗生素治疗也可达到治愈。髂静脉或髂股静脉受累者，发热时间晚，多在2 周后，临床并有大腿痛、肿胀、压痛的栓塞症状。采用抗生素与肝素抗凝治疗，恢复也较慢，发热持续时间较长，平均13 天退热。卵巢静脉血栓性静脉炎，可以在产后2～5 天，突然出现下腹痛，伴急腹症体征，体温升高，多发生于右侧，常因拟诊阑尾炎行开腹探查时发现为卵巢静脉血栓而确诊。一般无创性检查方法显示不出卵巢静脉或髂内静脉。过去的诊断或以手术证实，或以对肝素的治疗效果来判断，很不准确。

　　4.肺栓塞

肺栓塞是静脉血栓的严重并发症。发病急骤，可于短时间内致命。肺栓塞的栓子75%～90%来自下肢静脉。下肢或盆腔静脉血栓形成的早期，血栓易于脱落，栓子脱落后通过静脉循环到达心脏及肺，阻滞于肺血管形成肺栓塞。肺栓塞的临床症状轻重不一，从一过性气短到急性肺源性心脏病，甚至猝死。主要取决于肺血管堵塞的多少，发生速度和患者心肺的基础状况。

　　肺血管床堵塞>25%～30%者肺动脉平均压可略有升高;>50%者可出现持续性肺动脉高压;堵塞达85%者可猝死。较大的肺栓塞可引起支气管痉挛，肺泡表面活性物质减少，肺泡萎陷及肺通气/血流比失衡。患者发生不同程度的低氧血症、低碳酸血症和碱血症。

　　临床表现起病急，往往在久卧突然起床活动或如厕用力时发生。临床症状明显而阳性体征少。常见症状：突然呼吸困难，濒死感，发绀，右心衰竭，低血压，肢端湿冷;胸痛，胸闷，惊恐，咳嗽，咯血或有泡沫或粉红色痰，晕厥等。检查呼吸增快，发绀，心动过速，颈静脉怒张等。心脏听诊有奔马律，肺病变部位干、湿啰音及哮鸣音，胸膜摩擦音及肺血管杂音等。

三、妇产科静脉血栓病的检查

　　诊断：根据病史、症状、体征及以上实验室检查和辅助检查即可做出血栓性静脉炎的部位、范围及通畅程度的诊断。

　（一）实验室检查：

　　1.深部静脉血栓形成 血浆D-二聚物(D-dimer)：静脉血栓形成时，D-二聚物浓度升高，小于0.5mg/L 可除外此病。

　　2.肺栓塞 血气：典型的血气异常是缺氧与过度换氧导致PaO2 低，PaCO2 低。

　（二）其他辅助检查：

　　1.深部静脉血栓形成

　　(1)多普勒超声检查

　　(2)阻抗体积描计(impedance plethysmograpHy)

　　(3)静脉造影(venography)

　　(4)125I 标记纤维蛋白原扫描(125I-fibrenogen scan-ning)

　　(5)其他：采用测定下肢静脉压、温度记录法、实时二维超声显像、CT 或MRI等均有助于诊断。

　　2.肺栓塞

　　(1)胸片大多数正常或仅有轻度异常，多在12～36h 出现。常见的表现：肺浸润或梗死影，因肺萎陷所致的膈肌升高，肺动脉横径增宽变粗，右心房室扩大等。

　　(2)心电图：一般正常或仅有窦性心动过速。常见的改变有QRs 电轴右偏。右胸前和Ⅰ、Ⅲa、V、F 导联T 波倒置或ST 段压低。比较有意义的ECG 改变是Sl Q2-T3 型，也可出现部分或完全性右束支传导阻滞及右室肥厚。

　　(3)其他：

　　①放射性核素肺扫描检查

　　②CT 和MRI

　　③肺动脉造影

四、妇产科静脉血栓病的治疗

　　1.深部静脉血栓形成

　　(1)支持治疗：将患肢抬高有利于静脉回流，急性期卧床避免活动以防血栓脱落，避免用力。卧床中可变换下肢位置，足部行伸屈活动，1～2 周后炎症消退可允许起床活动。

　　(2)抗生素预防感染。

　　(3)抗凝治疗：一旦确诊即给抗凝药物，其作用是通过解除血液的高凝状态，阻止血栓的繁衍扩展和再发，有利控制病变发展。

　　①肝素：肝素是首选的抗凝剂，肝素对凝血过程的3 个主要环节均有抑制作用。

　　肝素作用快，静脉注射10min 后即能有效地发挥作用。3～4h 后在体内迅速被酶破坏，小部分由肾排出。一般剂量按1～1.5mg/kg 计算(1mg=100U)，每4～6 小时1 次。治疗用药以静脉给药好，可维持血中有效浓度。采用持续静脉滴注或间歇静脉注射。持续静脉滴注：滴速可以控制，总剂量可以相对减少，较安全。首次肝素给药剂量0.5～1mg/kg，然后将24h 所需剂量溶于5%葡萄糖溶液或生理盐水1000ml 内，以1ml/min 速度滴注。间歇静脉注射：将0.5～1mg/kg 的肝素溶于5%葡萄糖溶液或生理盐水40ml 内，每4～6 小时注射1 次。各人对肝素的反应不同，肝素应用时需测定凝血时间(CT)来调整剂量，要求凝血时间略超正常值的上限。凝血时间(试管法)正常值为4～12min，要求维持在15～20min;20～25min 肝素剂量减半;若>25min 暂停注射1 次。4～6h 后复查，以决定肝素用量。其他实验室监测方法有复钙时间(RT)、白陶土部分凝血活酶时间(KFTT)、凝血酶时间(TT)。若用量过多，可引起出血，用硫酸鱼精蛋白作为拮抗剂。剂量按1～1.5mg 对抗肝素lmg。改用华法林时与肝素重叠用药3～5 天。

　　低分子量肝素(LMWP)是近年来用于临床的新药。其半衰期较普通肝素长2～4 倍，生物利用度为90%～95%(普通肝素为30%)，低分子量肝素抗Xa 作用较抗凝血酶强，与血浆蛋白、吞噬细胞、内皮细胞及血小板结合少，其抗凝作用较普通肝素强。低分子量肝素抗凝治疗剂量：速避凝60～100U/kg，2 次/d，脐周皮下注射;依诺肝素钠(enoxapaxin)，按1mg/kg，每12 小时，皮下注射;达肝素钠(Dalteparin Na)，200U/kg，皮下注射，1 次/d，每天总量不超过1.8 万U，或100U/kg，皮下注射，2 次/d，此剂量适于出血危险较高的患者。

　　②香豆素类衍化物：香豆素类衍化物是一种凝血酶原抑制剂，作用慢，一般需在服药后48～72h 才完全显效。作用消失也慢，并有药物累积作用，在停药后要经过4～10 天，作用才完全消失。优点是可以口服，一般肝素为即刻的短期效果，而香豆素类可代替肝素作长期治疗。香豆素类药物可通过胎盘，孕期禁用。国内常用的香豆素类衍化物有双香豆素(dicoumarol)、醋硝香豆素(新抗凝)、华法林(warfarin)。华法林是目前最常用的口服抗凝剂。开始时10～15mg/d，3天后根据凝血酶原时间或凝血活性来确定。维持量范围为2.5～5mg/d。用药期间凝血酶原时间应保持在25～30s，凝血酶原活性至少应为正常值的25%～405%。不能用凝血时间代替上述两指标为监测方法。用香豆素类衍化物引起出血时口服维生素K(4～20mg)或缓慢静注维生素K(10～20mg)。

　　(4)溶栓疗法：纤溶药物是纤维蛋白溶解系统的激活剂，具有溶解血栓作用。一般在患病3 天内用药，其效果甚为理想。常用的有两种即链激酶和尿激酶。链激酶常见过敏反应。尿激酶无热原性，可直接激活纤溶酶原，与链激酶比较具有显著优点，更适合临床应用。

　　尿激酶：初剂量：一般为每次8 万U，溶于5%葡萄糖液或低分子右旋糖酐250～500ml，静脉滴注，2 次/d;维持量：以每天测定纤维蛋白原为依据，若低于200mg/dl，暂停1 次。同时测定优球蛋白的溶解时间(正常>120min)，若<70min 也需暂停用1 次。用药7～10 天。

　　(5)抗血小板疗法：在下肢深静脉血栓形成的治疗中，常作为辅助疗法。右旋糖酐：具有扩容作用，可稀释血液，减低血液黏稠度，防止血小板聚集，协助其他方法取得疗效。剂量：500ml，1～2 次/d，静脉滴注7～10 天。

　　双嘧达莫：能阻止血小板聚集及释放。200～400mg/d，口服，与阿司匹林合用效果好。

　　蝮蛇抗栓酶：降低血液黏稠度、血浆纤维蛋白原、血脂，并能减少血小板数量，也有用于治疗静脉血栓病。

　　(6)手术治疗：下肢深静脉血栓形成的手术疗法，主要是静脉血栓取除术。需要严格掌握手术适应证，局限于病期不超过48h 的原发性髂股静脉血栓形成者，手术取栓效果好。超出上述时间者，血栓已与血管内膜广泛粘连，取栓后效果差。

　　2.肺栓塞 肺栓塞起病急，病势凶，短时间内出现呼吸、循环衰竭，抢救措施必须迅速及时。

　　(1)一般措施为吸氧、镇静、止痛，必要时可给吗啡、哌替啶(度冷丁)，抗生素预防感染。

　　(2)解除肺血管痉挛及呼吸困难，静脉注射阿托品0.5～1mg 或罂粟碱30mg等。

　　(3)抗休克、强心、升压。

　　(4)抗凝治疗：肝素防止血栓扩展，肺栓塞可增大剂量，用药期间监护凝血时间并调整剂量。

　　(5)溶栓治疗：尿激酶溶栓作用强，应用后可改善呼吸困难，血栓吸收较快，对肺栓塞的治疗优于肝素。尿激酶的主要副作用为出血率高于肝素，若有出血症状立即停药，给氨甲苯酸(Pamba)等对症治疗。

　　(6)手术治疗：肺动脉血栓摘除术，适用于伴有休克的大血管栓塞，经肺扫描或动脉造影诊断确定者。