一、烟雾病的简介

　　1、烟雾病是以双侧颈内动脉末端慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发引起颅底异常血管网形成的一种少见的脑血管疾病。这种颅底异常血管网在脑血管造影图像上形似“烟雾”，被称之为“烟雾状血管”。因此，1969年日本学者Suzuki及Takaku将该病称之为“烟雾病”。烟雾状血管是扩张的穿通动脉，起着侧枝循环的代偿作用。病变可累及大脑中动脉和大脑前动脉的近端，少数亦可累及椎基底动脉系统。该病可合并动脉瘤及动静脉畸形。

　　2、近年来烟雾病的基础及临床研究进展迅速，使我们在烟雾病的病因、病理、外科治疗及自然史等方面有了更深的认识，然而我们仍需要更深、更全面地研究和理解烟雾病，让烟雾病患者获得更好的长期疗效。

　　3、1997年，颅底动脉环自发性闭塞(烟雾病)研究委员会 [Research Committee on Spontaneous Occlusion of the Circle of Willis (Moyamoya Disease)] 发表了烟雾病的诊断标准指南。烟雾病是以双侧颈内动脉末端及大脑前、中动脉起始段慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发引起特征性的颅底异常血管网形成的脑血管疾病。烟雾病的病因至今尚未阐明，其诊断需要排除动脉粥样硬化、自身免疫性疾病、脑膜炎、脑肿瘤、唐氏综合征、神经纤维瘤病等已知病因引起的烟雾综合 征或称类烟雾病(Moyamoya syndrome or quasi-moyamoya dsease)。

二、烟雾病的病因

　　(1) 血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)

　　是一种分子量在40～45KD的分泌性糖蛋白，可刺激血管内皮细胞增生，促进血管形成和血管通透性增加。由于Willis环进 行性狭窄或闭塞，脑组织必然有一定程度的缺血缺氧，而缺氧是刺激VEGF表达上调的重要因素，且可能是促使血管新生过程启动的始发因素。因此烟雾病发生过程中极有可能存在VEGF激发表达的因素已经发现烟雾病的血管内皮细胞、平滑肌细胞、硬脑膜及脑脊液和血清中均有VEGF的高表达。

　　(2) 碱性成纤维细胞生长因子(basic fibroblast growth factor, bFGF)

　　可促进血管内皮细胞和平滑肌细胞的有丝分裂并增强其分化，同时又是一种趋化因子，对内皮细胞、成纤维细胞和星形胶质细胞均有趋化作用。已经发现烟雾病者颈内动脉末端增厚、狭窄部位bFGF染色呈强阳性，而且颞浅动脉、脑膜中动脉血管平滑肌细胞及内皮细胞上存在bFGF及其受体，染色结果均强于 对照，提示bFGF可能在烟雾病的发生过程中起着重要作用，可能既刺激血管内皮细胞和血管平滑肌细胞增生，导致颈内动脉末端狭窄或闭塞，同时又刺激血管再生，促使颅底和皮层表面形成异常血管。而这两种不同的作用可能与bFGF浓度的不同有关。

　　(3) 肝细胞生长因子(hepatocyte growth factor, bHGF)

　　也是一种强有力的血管生成促进因子 。血清HGF 浓度的升高在烟雾病的演变中可能既起着促进侧支循环及颅底异常血管网形成的作用, 又发挥着强大的神经保护作用。此外，HGF虽然没有直接刺激血管平滑肌细胞生长的作用, 但有实验表明它却对其具有趋化作用, 可以刺激平滑肌细胞移行 。故血清中升高的HGF很可能也参与了促进烟雾病动脉内膜进行性增厚的病理过程。

三、烟雾病的症状

　　儿童及成人烟雾病患者临床表现各有特点。儿童患者以缺血症状为主要临床表现，包括短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)、可逆性神经功能障碍(reversible ischemic neurologic deficit, RINDs)及脑梗(cerebral infarction)。成人患者的缺血症状和体征与儿童患者类似，但成人患者常以出血症状为主，具体症状因出血部位而异。

　　(一)短暂性脑缺血发作及缺血性卒中

　　烟雾病患者通常可出现颈内动脉供血区(尤其是额叶)缺血。因此，大多数患者表现为局灶神经功能缺损，如构音苦难、失语、偏瘫。此外，少部分患者可出现缺血所致的不典型临床表现，如晕厥、轻度截瘫、视觉症状或出现不随意运动，以儿童患者多见。部分儿 童患者可因额叶缺血、梗塞出现智力受损，甚至有部分患者可发展为认知障碍(近事遗忘、易激惹或焦虑等)，这部分患者常易被误诊为精神分裂症、抑郁症、多动症等精神疾病。

　　儿童患者的缺血发作的一个特征是可由颅压增高诱发，如患儿在哭闹或吹奏乐器(用力或过度换气)时诱发。正常儿童颅压增高时脑电图上产生的慢波波幅增高在颅压缓解后消失，但烟雾病儿童患者这种高慢波是反复出现的，且患儿TIA发作时亦可在脑电图上检测到这种反复出现的慢波，它比早期的波更慢、更不规则，通常在10分钟内恢复正常。这是烟雾病患儿脑电图的特异性表现，称之为“慢波重聚现象”，可见于 80%左右的儿童烟雾病患者，而成人患者很少见。最近的研究发现，慢波重聚现象是由颅压增高所致的脑缺氧、脑血流量下降诱发的，慢波重聚现象在有效的外科血管重建手术治疗后会完全消失。

　　(二)颅内出血

　　近半数成年患者可出现颅内出血，出血往往可以给患者带来严重的神经功能损害，而且患者还面临着反复出血的威胁。文献报道烟雾病患者再出血率高达28.3%-33%，年再出血率为7.09%。

　　烟雾病患者发生颅内出血主要有两个原因：扩张的、脆弱的烟雾状血管破裂出血或基底动脉环微动脉瘤破裂出血。烟雾状血管破裂出血主要是由于持续的血流动力学压力使脆弱的烟雾状血管破裂，通常出血发生于基底节区、丘脑及脑室旁区域，且常常合并脑室内出 血，脑血管造影时可发现位于侧枝或烟雾状血管的周围性动脉瘤。基底动脉环动脉瘤破裂出血通常是由于位于基底动脉分叉部或基底动脉与小脑上动脉交界处动脉瘤破裂所致。对于烟雾病患者的椎基底动脉系统在提供血流代偿前循环上往往起着重要的作用，相应的椎基底动脉系统也承担着较大的血流动力学压力，这或许是诱发 患者动脉瘤形成和造成蛛网膜下腔出血的一个重要原因。目前有越来越多的证据表明成年烟雾病患者可诱发非颅内动脉瘤破裂所致的蛛网膜下腔出血。另外一种导致烟雾病患者发生颅内出血的少见原因是脑表面的扩张的动脉侧枝破裂所致。

　　(三)其他神经系统症状

　　头痛是较为常见的临床症状，尤其是儿童患者，主要表现为额部头痛或偏头痛样头痛。Seol等回 顾性分析了204例儿童患者病历资料，其中有25%患者有头痛主诉，约半数患者在术后头痛消失，但有半数患者在间接脑血管重建手术后的12个月内或更长时间内仍有头痛主诉;也有一部分术前无头痛主诉而术后出现头痛的患者。

　　此外，癫痫及出现不随意运动也是烟雾病患者的重要临床表现，不随意运动主要见于儿童患者。

　　(四)无症状性烟雾病

　　脑血管DSA造影提示烟雾病，但患者无上述临床表现者通常被认为是“无症状性烟雾病”。其与症 状性烟雾病患者相似，好发于女性，女性患者与男性患者之比约为2:1。近来的研究表明，这可能是一个“错误的命名”。Kurado S等的一项研究中大约20%的无症状性烟雾病患者头颅MRI可发现存在静寂型梗塞灶(silent cerebral infraction, SCI)，40%患者存在脑血流动力学分布紊乱(摄氧率增高、脑血流储备功能下降等)。平均随访随见为43.7个月，未接受外科手术治疗的34名患者中有 7名患者出现TIA、脑梗或颅内出血，可见约20%的无症状性烟雾病患者出现了临床进展。因此，作者认为无症状性烟雾病患者并非真正的无症状，可能只是出 于疾病发展的早期或临床症状轻微阶段。

四、烟雾病的医治

　　一）内科治疗

　　对出现梗死的病人一般按血栓治疗。可用扩容、扩张血管、钙离子拮抗剂等治疗，也可以用激素治疗。

　　外科治疗烟雾病外科手术可以分为直接搭桥，间接搭桥及两者结合这三种方式。据目前证据的专家共识，对于有脑缺血型临床表现亚型的患者，在改善血流动力学障碍方面的治疗策略上：直接搭桥手术或间接搭桥手术对小儿均有效;直接搭桥或直接搭桥联合间接搭桥手术对成人有效，而单用间接搭桥手术因对成人效果欠佳不推荐使用。

　　二）用药安全

　　1、注意休息和瘫痪肢体的功能锻炼。

　　2、加强营养，给予高蛋白质、高维生素饮食。

　　3、出现蛛网膜下腔出血者，不能搬动病人，避免咳嗽、喷嚏和屏气、排便等增加胸腔、腹腔压力的动作。

　　4、应防止洪水泛滥，灭鼠，家禽应圈养，防止污染水源，做好饮水消毒。

　　5、教育儿童不要喝生水，不要到疫水中玩水、洗澡等，避免患钩端螺旋体病。