一、胸腔积液的疾病病因

　　1、胸膜毛细血管内静水压增高

　　如充血性心力衰竭，缩窄性心包炎，血容量增加，上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。

　　2、胸膜通透性增加

　　如胸膜炎症(肺结核，肺炎)，结缔组织病(系统性红斑狼疮，类风湿关节炎)，胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移，间皮瘤)，肺梗死，膈下炎症，膈下脓肿，肝脓肿，急性胰腺炎)等，产生胸腔渗出液。

　　3、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低

　　如低蛋白血症，肝硬化，肾病综合征，急性肾小球肾炎，黏液性水肿等，产生胸腔漏出液。

　　4、壁层胸膜淋巴引流障碍

　　癌性淋巴管阻塞，发育性淋巴管引流异常等产生胸腔渗出液。

　　5、损伤

　　主动脉瘤破裂，胸导管破裂等产生血胸，脓胸和乳糜胸。

　　6、医源性

　　药物(如甲氨蝶呤、胺碘酮、苯妥英、α-受体拮抗剂)、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术，卵巢过度刺激综合征、液体负荷过大、冠脉搭桥手术或冠脉内支架置入、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等，都可以引起渗出性或漏出性积液。

二、胸腔积液的病症检查

　　(一)明确有无胸腔积液

　　根据症状，体征，结合X线检查和超声检查结果确定有无积液。典型的胸腔积液的诊断并不困难，但是不典型的胸腔积液，如早期少量胸腔积液，或部位不典型的胸腔积液，如肺底积液、叶间胸膜积液、包裹性积液的诊断比较困难。这需要综合运用各种检查手段，全面分析临床资料进行判断。

　　(二)鉴别胸腔积液的性质，区别漏出液和渗出液

　　1、一般鉴别方法，特异性及敏感性较差。

　　(1)结合病因，已如前述。漏出性胸腔积液的形成机制是胸膜毛细血管内静水压升高，或血浆胶体渗透压降低以及胸膜腔内压力下降。漏出性胸腔积液通常为双侧性。而渗出性胸腔积液的发生机制主要是由于胸膜毛细血管内皮细胞通透性增高及淋巴回流减少，渗出性胸腔积液通常为单侧性。

　　(2)胸水外观:漏出液多为浅黄色透明液体，渗出液颜色一般较深，透明，有时微混浊。

　　(3)比重:比重>1.018者多为渗出液，<1.018者多为漏出液。

　　(4)Rivalta试验阳性者多为渗出液，阴性者多为漏出液。

　　(5)蛋白定量测量:蛋白含量>30g/L者多为渗出液，<30g/L者多为漏出液。

　　(6)白细胞总数:渗出性胸水中白细胞总数常升高。

　　2、Light标准，目前较常用，符合以下三项指标中任何一项者均可诊断为渗出液:

　　(1)胸水蛋白/血清蛋白>0.5。

　　(2)胸水中LDH大于正常血清LDH上限的2/3。

　　(3)胸水LDH/血清LDH>0.6。

　　3、诊断渗出液的其他指标。

　　(1)胸腔积液胆固醇浓度>1.56mmol/L。

　　(2)胸腔积液/血清胆红素>0.6。

　　(3)血清-胸腔积液白蛋白梯度<12g/L。

　　(三)寻找胸腔积液病因，详见鉴别诊断。

三、胸腔积液的病症诊断

　　(一)漏出性胸腔积液鉴别诊断

　　充血性心力衰竭，多为双侧，积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。肝硬化胸水多伴有腹水，极少仅表现为胸水。肾病综合征胸水多为双侧，可表现为肺底积液。低蛋白血症的胸腔积液多伴有全身水肿。腹膜透析的胸水类似于腹透液，葡萄糖高，蛋白质<1.0g/L。心包疾病引起的胸水多为双侧，且左侧多于右侧。如不符合以上特点，或伴有发热、胸痛等症状应行诊断性胸腔穿刺。

　　(二)结核性胸腔积液鉴别诊断

　　我国渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎，多见于青壮年，胸痛(积液增多后胸痛减轻或消失，但出现气急)，并常伴有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，胸水检查以淋巴细胞为主，间皮细胞<5%，蛋白质多大于40g/L ，ADA及γ干扰素增高，沉渣找结核分枝杆菌或培养可阳性，但阳性率仅约20%。胸膜活检阳性率达60%-80% , PPD皮试强阳性。老年患者可无发热，结核菌素试验亦常阴性，应予注意。

　　(三)类肺炎性胸腔积液鉴别诊断

　　类肺炎性胸腔积液系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。患者多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，血白细胞升高，中性粒细胞增加和核左移。X线先有肺实质的浸润影，或肺脓肿和支气管扩张的表现，然后出现胸腔积液，积液量一般不多。胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低，诊断不难。脓胸是胸腔内致病菌感染造成积脓，多与未能有效控制肺部感染，致病菌直接侵袭穿破入胸腔有关。常见细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌以及大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌和假单胞菌等，且多合并厌氧菌感染，少数可由结核分枝杆菌或真菌、放线菌、奴卡菌等所致。急性脓胸常表现为高热、胸痛等;慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵状指(趾)等。胸水呈脓性、黏稠;涂片革兰染色找到细菌或脓液细菌培养阳性。

四、胸腔积液的病症医治

　　(一)结核性胸腔积液

　　治疗原则按活动性结核病进行治疗。积极长期抗结核药物的应用、抽取胸液合并糖皮质激素治疗。

　　1、一般治疗：包括休息、营养支持和对症治疗。

　　2、抗结核药物治疗。

　　3、胸腔穿刺抽液，胸穿的相对禁忌证为:出血倾向、抗凝血患者、机械通气患者。胸穿合并症:穿刺部位疼痛、局部出血、胸膜腔内出血、气胸、脓胸等，其中气胸为常见的合并症。

　　4、糖皮质激素的应用，急性结核中毒症状，胸腔积液量较多或已有形成包裹性积液的趋向，可在抗结核药物有效治疗的同时加用糖皮质激素。停药速度不宜过快，尽量避免“反跳”现象发生。

　　(二)类肺炎性胸腔积液及脓胸

　　1、合理选用抗生素，控制感染

　　根据临床特点，参考呼吸道分泌物或胸腔积液革兰氏染色，及时合理应用抗生素可降低肺炎旁性胸腔积液的发生率，且有可能防止积液向不同阶段的转化。

　　2、胸膜腔引流

　　引流是脓胸最基本的治疗方法，可根据病情反复抽脓或者肋间插管闭式引流。

　　3、链激酶应用

　　由于脓液的机化和胸腔积液的多房分隔，导致胸腔引流不畅或失败，因此脓液的纤溶治疗有时显得较为重要，可给予胸腔内注入链激酶或尿激酶，一般不会影响全身的血凝参数。

　　4、胸腔镜

　　有部分病人也可通过胸腔镜清创排除积液，得到有效治疗。

　　5、外科治疗

　　少数病人经上述治疗后，转为慢性脓胸者，应考虑外科手术治疗，行胸膜纤维板剥除术、胸廓成形术或胸膜肺切除术等