一、左束支传导阻滞的概述

　 1、左束支传导阻滞的发病率为1%。束支阻滞的发病率随年龄增加而上升。在一项对855例男性患者随访30年的前瞻性研究中，50岁的左束支阻滞的发病率为0.4%，75岁为2.3%，80岁为5.7%。与缺血性心脏病、心肌梗死或心血管死亡无明显关系。研究提示，束支阻滞与年龄非常相关，是能影响心肌缓慢进展的退行性疾病的一个标志。但是，左束支阻滞可能与明显而严重的心脏病有关。

　　2、左束支阻滞极少见于健康人，大多数患有器质性心脏病。完全性左束支阻滞患者男女之比约为2∶1。发病年龄为3个月～83岁，平均年龄为(56.7±3.2)岁。据中国报告三组137例完全性左束支阻滞患者的病因，冠心病占45.3%，高血压病占19.7%，心肌病占8.7%，心肌炎占3.6%，肺心病占5.2%，风心病占5.8%，先天性心脏病占0.7%，主动脉病变(钙化性主动脉瓣狭窄)占1.5%，其他(如白塞病、急性肾功能衰竭、脑外伤、甲状腺功能亢进、肾炎等)占9.4%。完全性左束支阻滞伴有心脏扩大者占72.5%，伴左心室扩大者占41.9%，左右心室均扩大者占2.6%，心房扩大者占8.1%：伴有心力衰竭者占51.6%，心脏扩大不伴有心力衰竭者占20.9%。其他病因尚有Lev病、Lengere病、心脏创伤、心内直视手术以及高血钾和奎尼丁、普鲁卡因胺、胺碘酮、大剂量利多卡因等的毒性作用。由于器质性心脏病导致的左心室肥厚缺血、左心室扩张牵拉使左束支损伤或断裂可导致完全性左束支阻滞。不完全性左束支传导阻滞与完全性左束支传导阻滞的病理意义相似，只是病变较轻，左束支受损较轻。急性心肌梗死并发左束支阻滞远较并发其他分支阻滞为少。急性心肌梗死并发左束支阻滞的发生率仅为0.9%，较右束支阻滞的发生率明显减少。在前壁心肌梗死并发束支阻滞中，左束支传导阻滞的发生率也仅占9.5%。左束支阻滞几乎全部发生于前壁心肌梗死者(而大多在心肌梗死前已经存在)，但发展为三度房室传导阻滞的危险较右束支阻滞少。

二、左束支传导阻滞的发病机制

　　当双侧束支发生阻滞时，激动通过它们时的病理生理特点如下：当左右束支传导时间明显不等时即出现束支传导延迟的束支阻滞图形。当两侧束支传导速度的差值在25～40ms时，出现不完全束支阻滞的图形如差值大于40ms时则出现完全性束支阻滞的图形所以在两侧束支传导时间不等时，以P-R间期代表传导速度较快侧的房室传导时间，而QRS波代表传导较慢的束支阻滞图形。

　　1 .P-R间期只有双侧束支都发生阻滞才使P-R间期延长，并且P-R间期代表激动从窦房结下传经阻滞较轻的一侧束支传至心室的时间。此外。如果左和右束支的传导时间相同则激动同时沿左和右束支以基本同等速度传导，故P-R间期即为激动从窦房结(或房性异位起搏点)出发，经心房、交接区与左和右束支同时传导的时间，例如左和右束支传导时间均有轻度延长，则P-R间期也轻度延长;若左和右束支的传导时间都有中度延长则P-R间期便呈中度延长。

　　2 .QRS波形QRS波形取决于左和右束支的阻滞程度、房室传导比例传导速度等是否相同或一致可表现为：

　　(1)如果左和右束支的各因素均相同或一致，则激动同时沿双束支下传，其过程与正常无异所产生的QRS波也是正常的。

　　(2)如上述各因素中有任何一种因素在左和右束支之间表现不一致则激动沿阻滞程度轻传导时间短、房室传导发生早的那一侧束支(例如左束支)下传而产生对侧(右束支)阻滞的图形(完全性右束支阻滞图形)。完全性右束支阻滞和完全性左束支阻滞图形还可交替出现。

　　3.房室传导比例取决于各束支的阻滞程度房室比例和各束支的房室传导比例是否相同以及在相同的房室传导比例时是否同时发生等因素。可表现为：

　　(1)在左和右束支呈相同的房室比例时可出现下列两种情况：

　　①如房室传导同时发生，则不论沿哪一侧束支下传或同时沿左和右束支下传，其房室传导比例与束支传导的房室比例是相同的。

　　②如房室传导是先后发生，例如左和右束支有二度(2∶1)阻滞，则心电图上并不表现为2∶1房室传导比例，而呈1∶1房室传导但QRS波呈完全性左束支阻滞与完全性右束支阻滞交替出现。

　　(2)一侧束支呈三度阻滞而另一侧束支呈二度阻滞(例如房室传导比例为2∶1)则激动沿后者下传呈2∶1房室传导

　　(3)一侧束支(例如右束支)呈一度阻滞，而另一侧束支(例如左束支)呈二度阻滞(例如房室传导比例为2∶1)则每次激动均沿前者下传便形成1∶1的完全性左束支阻滞图形。

三、左束支传导阻滞的检查

　　1.双束支阻滞的组合

　　(1)P-R间期延长，QRS波正常：当双侧束支同时发生一度或二度阻滞并且两侧束支传导减慢的程度及房室比例相等时QRS波可正常但P-R间期延长，二度阻滞比一度阻滞时延长更明显。此型与一度房室传导阻滞不易区别

　　(2)一侧束支传导阻滞图形伴P-R间期延长：

　　①双束支同时发生一度阻滞但双侧束支传导延缓的程度不同例如右束支轻度一度阻滞左束支中度一度阻滞，则P-R间期延长并出现一侧束支阻滞图形(例如完全性左束支阻滞图形)，房室比例为1∶1。

　　②一侧束支发生一度阻滞而另一侧为三度阻滞例如右束支为重度一度阻滞而左束支为三度阻滞，房室比例为1∶1时，心电图表现为P-R间期延长明显并呈完全性左束支阻滞图形。此型不能除外一侧束支阻滞合并一度房室传导阻滞

　　(3)2∶1漏搏而QRS波形正常：P-R间期可轻度延长。由于双侧束支同时发生二度阻滞，并均呈同步2∶1传导阻滞。此型也应与二度Ⅱ型(2∶1)房室传导阻滞鉴别。

　　(4)一侧束支阻滞伴心室波群漏搏：若为2∶1漏搏从束支水平分析有两种可能。

　　①双侧束支同时发生二度阻滞，而且两侧均呈2∶1同步下传，但下传速度不等，一侧束支传导延缓。

　　②一侧束支发生三度阻滞，另一侧束支为二度阻滞以2∶1下传。

　　(5)交替出现左、右束支阻滞图形：

　　①双侧束支同时发生二度阻滞，但不是同步下传。两侧束支传导速度相等或不相等(图1)。

　　②一侧束支发生一度阻滞而另一侧束支发生二度阻滞

　　(6)左右束支均为三度阻滞时呈三度房室传导阻滞。QRS波与P波完全无关但由于双侧束支主干完全阻滞，异位起搏点位于阻滞区下方，故QRS波群明显增大畸形频率更慢

　　从上述可知，不完全性左加右束支阻滞心电图表现多样化的原因之一是左加右束支阻滞不论在程度方面(一、二三度)还是在类型方面(二度Ⅰ型、Ⅱ型2∶13∶1和逆文氏现象等)，均有各种排列组合。对此应注意两点：①左加右束支阻滞是互相影响的。因此有时左和右束支阻滞的心电图表现并非单纯是左及右束支阻滞结合在一起，而是各束支保持其阻滞程度的特点。这种互相影响(又称依赖现象)常使各束支阻滞的心电图表现发生变异②虽然每一束支均可发生任何类型的阻滞，但也有一些较常见的组合：A.二度Ⅰ型阻滞常见于左束支;B.二度Ⅱ型阻滞常见于右束支。通常作出诊断的左加右束支阻滞多属不对称性。

　　如果出现上述前四种情况时单靠体表导联仅能提示有双侧束支主干阻滞，阻滞部位的确切定位需依赖希氏束电图。但在同一患者出现交替性或间歇性左束支及右束支阻滞图形，合并有P-R间期改变;或同一患者在不同时间出现右束支阻滞及左束支阻滞，P-R间期恒定则可肯定诊断为双束支阻滞。

　　2.双束支阻滞心电图的特殊类型

　　(1)频率依赖性间歇性双束支阻滞。

　　(2)隐匿性传导依赖现象导致双束支阻滞心电图的多变：其主要特点是一侧束支传导情况依赖于另一侧束支传导依赖现象隐匿性传导可导致双侧束支阻滞心电图有以下改变：

　　①原来交替的或间歇出现左右束支阻滞图形变为单侧束支阻滞的图形而一旦依赖现象消失前一心电图表现又复原。例如：在右或左束支(或其分支)都有阻滞程度不对称的情况已经一侧束支下传的激动可以隐匿地逆行传导到另一侧束支中，使另一侧束支的下一次激动的传导又受阻滞。这就使本来是两侧束支呈现的交替阻滞中断(如左束支阻滞与右束支阻滞图形交替出现)变为只从另一侧束支下传而另一侧连续呈现束支阻滞图形。

　　②当一侧束支(慢侧束支)的传导中断(三度阻滞)时对侧束支(快侧束支)的传导时间愈长，激动隐匿性逆行传至对侧束支的可能性愈大，依赖现象也愈易发生。

　　③当双侧束支同时传导激动时两侧传导时间的差别愈大从快侧束支逆行隐匿地传至慢侧束支的可能性愈大，依赖现象也愈容易发生。通常，这一差别必须至少在0.04s以上，依赖现象方可能出现而在长的间歇后，这一差别如减为0.06s以下依赖现象便中止此时表现为一侧束支不完全性阻滞图形。

　　④依赖现象一旦建立如其他条件不变则将连续发生。

　　⑤依赖现象的隐现取决于每一束支阻滞的程度和类型。但是最主要的决定因素是在漏搏间歇后激动在双侧束支传导的方式。若一侧束支有传导中断，或传导时间明显延长依赖现象便可建立或持久可有两种表现：A.漏搏后(有时为1∶1传导时)呈现右束支阻滞图形者常伴有的P-R间期比左束支阻滞图形时的P-R间期长反映了以后右束支阻滞为优势的依赖现象B.呈现左束支阻滞图形者常比呈现右束支阻滞图形者更多地伴有文氏现象反映了以左束支阻滞占优势的依赖现象。这两种表现提示较细小的束支(如右束支)易发生Ⅱ型阻滞而较粗大的束支(如左束支)易发生Ⅰ型阻滞(文氏现象)。

　　⑥依赖现象方向的逆转是指由一侧束支依赖现象转换为对侧束支依赖现象。心电图表现为原呈右(或左)束支的阻滞图形突然转变为左(或右)束支阻滞图形这可见于下列情况：A.在原为慢侧束支中发生的晚期夺获在漏搏之后的第一个激动只能从原慢侧束支传导或传导速度在原慢侧束支中较快，于是慢侧束支变快侧束支，原一侧束支阻滞(例如左侧)图形改变为对侧束支阻滞图形(右侧);B.在原慢侧束支中发生早期夺获是由于原慢侧束支发生超常传导所致;C.在原双侧束支均为1∶1下行传导时，原快侧束支突然发生传导中断，激动便突然由原慢侧束支下传于是原来左束支阻滞图形突然变为右束支阻滞图形。

　　⑦在一定范围内的心率改变，可使一侧或双侧束支的阻滞程度或上述各种因素发生了相应的改变，从而引起依赖现象的隐现或方向的逆传。

四、左束支传导阻滞的医治

　　完全性左束支阻滞通常不产生明显的血流动力学障碍。主要是针对病因治疗。单纯左束支阻滞，特别是于急性心肌梗死前发生房室传导阻滞者的病死率高。急性心肌梗死并发完全性左束支阻滞的病死率与并发完全性右束支阻滞者相似，但均低于合并双侧束支阻滞。左束支阻滞的预后是与基础心脏病密切相关的。已有者，应严密观察。一般不需要预防性安装临时心脏起搏器。交替出现的右束支阻滞与左束支阻滞，是危险的不稳定型束支传导障碍，这类患者约60%发展为完全性房室传导阻滞，或间歇性心室停搏，预后不良，病死率高。应安装心脏起搏器治疗。有人主张在下列情况下应考虑安装临时心脏起搏器：

　　(1)左束支传导阻滞伴有心力衰竭、心绞痛、晕厥等症状时;

　　(2)左束支阻滞合并间歇性右束支阻滞;

　　(3)左束支阻滞因并发快速性心律失常而需要应用奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺及大剂量利多卡因时，因为这些药物可使束支系统传导减慢。