一、2017多发性骨髓瘤新药有哪些

　　目前多发性骨髓瘤发病率已超过急性白血病。吴德沛教授介绍，多发性骨髓瘤是一种克隆性浆细胞异常增值的恶性疾病，这些恶性浆细胞不仅导致压缩性骨折、溶骨性伤害和相关骨痛，还会累及肾脏和免疫系统，该病多发于老年人，尤其在50岁到60岁之间为高发年龄，会使患者出现贫血、疲劳、肾损伤等症状，造成多种健康问题严重影响患者生活。

　　临床中治疗多发性骨髓瘤有蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、抗体药物等新药以及、激素化疗药等传统药物。据吴德沛教授介绍，最开始的治疗手段如糖皮质激素药物能够改善症状，但延长病人的生存比较困难。“而在临床上，真正带来革命性变化和获益的是蛋白酶体抑制剂。这类药物让患者的完全缓解率提高并且生存期也有效延长，加上用药方案的优化组合，这就让多发性骨髓瘤这一不可治愈的疾病变为了一种慢性疾病。”吴德沛教授说。

　　日前，蛋白酶体抑制剂的代表药物注射用硼替佐米（商品名：万珂）进入2017年版国家医保药品目录乙类范围。目前，全国已有近20个省市开始执行医保新价格。

　　同时，蛋白酶体抑制剂也迎来更多突破性的创新药物。据武田制药向美国FDA提交的临床数据显示，以新一代口服蛋白酶体抑制剂伊沙佐米为基础的治疗方案显著延长了复发/难治多发性骨髓瘤患者的无进展生存期，从原来的14.7个月提升至了20.6个月，总缓解率高达78.3%。

　　与注射用的硼替佐米相比，新一代的口服蛋白酶体抑制剂伊沙佐米为口服制剂，只需一周一次进行口服，大大提高了患者的用药依从性。

　　而新一代的口服蛋白酶体抑制剂已在美国欧盟等国家地区获批。据悉，伊沙佐米在中国的三期临床试验已经完成，并已向国家食药总局递交了相关数据，相信该药很快就能惠及中国患者。

二、多发性骨髓瘤的临床表现

　　多发性骨髓瘤起病徐缓，早期无明显症状，容易被误诊。MM的临床表现多样，主要有贫血、骨痛、肾功能不全、感染、出血、神经症状、高钙血症、淀粉样变等。

　　1.骨痛、骨骼变形和病理骨折

　　骨髓瘤细胞分泌破骨细胞活性因子而激活破骨细胞，使骨质溶解、破坏，骨骼疼痛是最常见的症状，多为腰骶、胸骨、肋骨疼痛。由于瘤细胞对骨质破坏，引起病理性骨折，可多处骨折同时存在。

　　2.贫血和出血

　　贫血较常见，为首发症状，早期贫血轻，后期贫血严重。晚期可出现血小板减少，引起出血症状。皮肤黏膜出血较多见，严重者可见内脏及颅内出血。

　　3.肝、脾、淋巴结和肾脏病变

　　肝、脾肿大，颈部淋巴结肿大，骨髓瘤肾。器官肿大或者异常肿物需要考虑髓外浆细胞瘤或者淀粉样变。

　　4.神经系统症状

　　神经系统髓外浆细胞瘤可出现肢体瘫痪、嗜睡、昏迷、复视、失明、视力减退。

　　5.多发性骨髓瘤多见细菌感染

　　亦可见真菌、病毒感染，最常见为细菌性肺炎、泌尿系感染、败血症，病毒性带状庖疹也容易发生，尤其是治疗后免疫低下的患者。

三、多发性骨髓瘤如何检查

　　1.生化常规检查

　　血清异常球蛋白增多，而白蛋白正常或减少。尿凝溶蛋白（又称尿本周氏蛋白）半数阳性。

　　在患者的蛋白电泳或M蛋白鉴定结果中会出现特征性的高尖的“M峰”或“M蛋白”。故常规生化检查中，若球蛋白总量增多或蛋白电泳中出现异常高尖的“M峰”，应到血液科就诊，除外骨髓瘤的诊断。

　　2.血常规检查

　　贫血多呈正细胞、正色素性，血小板正常或偏低。

　　3.骨髓检查

　　浆细胞数目异常增多≥10%，为形态异常的原始或幼稚浆细胞。

　　4.骨骼X线检查

　　可见多发性溶骨性穿凿样骨质缺损区或骨质疏松、病理性骨折。

　　对于MM患者的骨损害，一般认为CT、核磁共振（MRI）等发现病变的机会早于X线检查；这些影像学手段检查对骨损害病变的敏感性依次为：PET-CT>MRI>CT>X线。

　　5.染色体、荧光原位杂交技术（FISH）等生物学检查

　　骨髓染色体17p13缺失，和/或t（4；14）和/或t（14；16）异常，往往提示高危。荧光原位杂交技术（FISH），特别是用CD138（在大多数骨髓瘤细胞表达阳性）磁珠纯化后的FISH即iFISH检查，更能提高检验的阳性率。这一检测已被用于2015年新修订的国际预后分期系统（R-ISS分期系统）中。

　　6.血清游离轻链检查

　　较普通的血或尿轻链检查敏感性高，已被国际骨髓瘤工作组（IMWG）专家定义为严格完全缓解（sCR）的疗效标准。若MM患者治疗后，血清游离轻链由阳性转为阴性，其疗效为严格完全缓解。

四、多发性骨髓瘤怎样治疗呢

　　1.治疗原则

　　（1）一般情况下，无症状MM患者，无需治疗；症状性骨髓瘤才开始治疗。

　　（2）对高危的无症状MM患者80%可在2年内转化为MM，可早期治疗干预。

　　高危的无症状MM的定义为：①骨髓中异常浆细胞≥60%；②肌酐清除率<40ml/分；③血清游离轻链比值≥100；④骨骼影像学检查出现以下活动性病变证据：核磁共振（MRI）≥1个以上骨损害；PET-CT阳性；全身低剂量CT发现>5m的骨损害。

　　2.一般治疗

　　（1）血红蛋白低于60g/L 输注红细胞或必要时皮下注射促红细胞生成素治疗。

　　（2）高钙血症等渗盐水水化，强的松，降钙素，双膦酸盐药物，原发病治疗。

　　（3）高尿酸血症水化，别嘌呤醇口服。

　　（4）高黏滞血症 原发病治疗，必要时临时性血浆交换。

　　（5）肾功能衰竭 原发病治疗，必要时血液透析。

　　（6）感染 联合应用抗生素治疗，对反复感染的患者，定期预防性丙种球蛋白注射有效。

　　3.化疗

　　常用药物包括：①靶向药物 目前主要为蛋白酶体抑制剂（硼替佐米、卡非佐米）和免疫调节剂（沙利度胺、来那度胺或泊马度胺）2种；②传统化疗药物 包括马法兰、阿霉素和环磷酰胺等；③糖皮质激素 如地塞米松、强的松等。

　　常用的化疗方案组合为：蛋白酶体抑制剂/免疫调节剂+糖皮质激素；或蛋白酶体抑制剂/免疫调节剂+传统化疗药物+糖皮质激素；或传统化疗药物+糖皮质激素（属于传统化疗方案）。

　　已证明，含有蛋白酶体抑制剂/免疫调节剂新药的方案的疗效明显优于传统化疗方案。故MM患者应尽量采用包含蛋白酶体抑制剂/免疫调节剂新药的方案治疗。

　　（1）适合做自体移植的患者 采用不含马法兰的联合方案，避免其对造血干细胞的损伤；

　　（2）不适合做自体移植的患者 如年龄大于65岁老年患者，传统药物可选用含马法兰的联合方案。