一、严重肺炎类型

　　一）解剖分类

　　1、大叶性(肺泡性)肺炎 主要是由肺炎链球菌引起，病变累及一个肺段以上肺组织，以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。病变起始于局部肺泡，并迅速蔓延至整个肺段或肺叶。

　　2、小叶性(支气管性)肺炎 是以肺小叶为单位的灶状急性化脓性炎症。由于病灶多以细支气管为中心，故又称支气管肺炎。病变起始于支气管，并向其周围所属肺泡蔓延。

　　3、间质性肺炎 是以肺间质为主的炎症。主要侵犯支气管壁肺泡壁及其支持组织，特别是支气管周围血管，有肺泡壁增生和间质水肿。可由细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌等引起。

　　二）病因分类

　　1、细菌性肺炎 如肺炎链球菌(即肺炎球菌)、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌等。

　　2、非典型病原体所致肺炎 如军团菌、支原体和衣原体等。

　　3、病毒性肺炎 如冠状病毒、腺病毒、流感病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。

　　4、肺真菌病 如白念珠菌、曲霉、隐球菌、肺孢子菌等。

　　5、其他病原体所致肺炎 如立克次体、弓形虫、寄生虫(如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫)等。

　　6、理化因素所致肺炎 如放射性肺炎、胃酸吸入、药物等引起的化学性肺炎等。

二、严重肺炎诊断

　　一）诊断标准

　　1、起病急，有寒战、发热、胸痛、咳嗽、咳痰，出现脓性痰或血痰等症状。

　　2、血常规可以显示白细胞增多，中性粒细胞比例增高和核左移现象。

　　3 、X线检查：一例或两侧肺野炎性浸润阴影。

　　4、支气管分泌物培养判定细菌种类，如肺炎球菌、链球菌或金黄色葡萄球菌等。

　　如果具备第1—3项即可诊断，第4项可确定病原菌。

　　二）诊断程序

　　1、确定肺炎诊断

　　首先必须区分肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染的不同。呼吸道感染虽然有咳嗽、咳痰和发热等症状，但各有其特点，上、下呼吸道感染无肺实质浸润，胸部X线检查可鉴别。其次，必须将肺炎与其他类似肺炎区分。

　　2、肺炎常需与下列疾病鉴别：

　　(1)肺结核 多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核杆菌。一般抗菌药物治疗无效。

　　(2)肺癌 多无急性感染中毒症状，有时咯血或痰中带血丝，可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后效果可能不佳。影像上可见肺门淋巴结肿大或出现肺不张。若经过抗生素治疗后肺部炎症不易吸收，或暂时吸收后于同一部位再次出现肺炎，应密切随访。对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时可进一步行胸部CT、支气管镜和痰脱落细胞等检查以明确诊断。

　　(3)急性肺脓肿 早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随着病程病程进展，可咳出大量脓臭痰，为肺脓肿的特佂。X线胸片显示脓腔及气液平，易与肺炎相鉴别。

　　(4)肺血栓栓塞症 多有静脉血栓形成的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难等症状，X线胸片示区域性肺纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助进行鉴别。

　　(5)非感染性肺部浸润 还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等。

　　3、评估严重程度

　　如果肺炎的诊断成立，评价病情的严重程度对于决定在门诊或入院治疗甚或ICU治疗至关重要。肺炎的严重性决定于：局部炎症程度，肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。

　　重症肺炎目前还没有普遍认同的标准，如果肺炎患者需要呼吸支持(急性呼吸衰竭、气体交换恶化伴高碳酸血症或持续低氧血症)、循环支持(血流动力学障碍、外周低灌注)和需要加强监护和治疗(肺炎引起的感染中毒症或基础疾病所致的其他器官功能障碍)可认为重症肺炎。目前许多国家制定了重症肺炎的诊断标准，虽然有所不同，但均注重肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态。

三、严重肺炎症状

　　多数起病急骤，常有受凉淋雨、劳累、病毒感染等诱因，约1/3患病前有上呼吸道感染。病程7~10天。

　　1、寒战与高热

　　典型病例以突然寒战起病，继之高热，体温可高达39℃~40℃，呈稽留热型，常伴有头痛、全身肌肉酸痛，食量减少。抗生素使用后热型可不典型，年老体弱者可仅有低热或不发热。

　　2、咳嗽与咳痰

　　初期为刺激性干咳，继而咳出白色粘液痰或带血丝痰，经1~2天后，可咳出粘液血性痰或铁锈色痰，也可呈脓性痰，进入消散期痰量增多，痰黄而稀薄。

　　3、胸痛

　　多有剧烈侧胸痛，常呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加剧，可放射至肩或腹部。如为下叶肺炎可刺激隔胸膜引起剧烈腹痛，易被误诊为急腹症。

　　4、呼吸困难

　　由于肺实变通气不足、胸痛以及毒血症而引起呼吸困难、呼吸快而浅。病情严重时影响气体交换，使动脉血氧饱和度下降而出现紫绀。

　　5、其他症状

　　少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状。严重感染者可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等。

四、严重肺炎病因

　　肺炎是细菌、病毒等致病微生物侵入肺脏引起的炎症，引起肺炎的病因多种，多种病原体引起，如细茵、病毒、真茵、寄生虫等，其他如放射线、化学、过敏因素等亦能引起肺炎。其中以病原体引起的肺炎多见。

　　免疫防御机制如对吸入气体的过滤和湿化、会厌和咳嗽反射、支气管纤毛粘液排泄系统、体液和细胞免疫功能的作用，使气管、支气管和肺泡组织保持无菌状态。免疫功能受损(如受寒、饥饿、疲劳、醉酒、昏迷、毒气吸入、低氧血症、肺水肿、尿毒症、营养不良、病毒感染以及应用糖皮质激素、人工气道、鼻胃管等)或进入下呼吸道的病原菌毒力较强或数量较多时，则易发生肺炎。

　　一）细菌性肺炎

　　多种细菌均可引起肺炎，其中绝大多数为肺炎球菌，其中以Ⅲ型致病力最强。肺炎球菌为革兰阳性球菌，有荚膜，其致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。少数为肺炎杆菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、流感嗜血杆菌等。

　　1、需氧革兰染色阳性球菌，如肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等。

　　2、需氧革兰染色阴性菌，如肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌等。

　　3、厌氧杆菌如棒状杆菌、梭形杆菌等。

　　二)病毒性肺炎

　　如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、 麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等都是肺炎的发病原因。

　　三）支原体肺炎

　　由肺炎支气体引起。