肺血栓死前症状 谈谈肺栓塞和肺血栓的区别

一、肺血栓死亡前有什么症状

　　可以表现为双侧瞳孔不等大，呼吸循环衰竭，中枢性高热等；也可以是脑血栓合并咳嗽、咳痰、呼吸困难等肺部感染而危及生命。

　　胸疼是肺栓塞的常见表现，75%为胸膜样疼痛，与呼吸有关，其成因是局部胸膜水肿和炎症渗出。一般认为小栓子累积部位靠近周边，易出现胸膜受累。胸膜样疼痛的出现可能代表着肺栓塞的存在。部分患者在发病早期即出现类似心肌梗死样的疼痛。约占4%与冠状动脉痉挛，心肌缺血有关。

　　呼吸困难及急促是肺栓塞最常见的症状，约84%～90%患者出现呼吸困难症状。可以有紫绀表现，紫绀与缺氧、低血压和体循环淤血有关。呼吸困难程度与栓塞的大小范围有关。其成因与V/Q比值失调，气道痉挛有关。

　　当有肺栓塞或充血性肺不张时，可有咯血。发生率约30%，多发生于栓塞24h内，量少，约数30ml左右，大咯血少见。栓塞性肺动脉高压时咯血可能与支气管动脉代偿扩张有关。

二、肺栓塞和肺血栓的区别

　　肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞征、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞，空气栓塞等。

　　肺血栓是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。

　　按肺栓塞的临床可诊断范围分类

　　（1）临床隐匿性肺栓塞：临床不能诊断。

　　（2）伴有一过性某种临床症状的肺栓塞：临床难以诊断

　　（3）临床显性肺栓塞：临床可以诊断，包括：

　　①急性广泛性肺栓塞：指血栓堵塞了两支以上肺叶动脉或同等肺血管床范围。

　　②急性亚广泛性肺栓塞：指血栓堵塞了一支以上肺段或两支以下肺叶动脉或相同范围的肺血管床。③伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞。

　　按血栓大小的分类1）大块血栓所致的肺栓塞：血栓堵塞了区域性肺动脉分支以上的动脉。（2）微血栓所致的肺栓塞：指肌性动脉（外径为100μm～1000μm以下的小动脉）被弥漫性栓塞的疾病。

　　按发病时间分类

　　（1）急性肺栓塞：指发病时间较短，一般在14日以内，新鲜血栓堵塞肺动脉者。若发病时间超过14天，在3个月以内者，为亚急性肺栓塞。

　　（2）慢性肺栓塞：发病时间超过3个月，肺动脉血栓已被机化者。

　　肺梗死

　　（1）肺梗死型：急性肺栓塞合并肺组织的坏死称为肺梗死，病理学称为出血性坏死。血栓堵塞肺动脉末梢时，易引起肺梗死。

　　（2）非梗死型：直径粗大的肺动脉干堵塞后，不易发生肺梗死。急性肺梗死的重症程度决定于堵塞肺动脉的范围，堵塞血管床的范围愈大，病情愈重。肺梗死的发生几率较低，有人认为合并肺梗死的肺栓塞患者约占肺栓塞患者总数10%～15%。

　　特殊类型的肺栓塞即多种疾病的危重阶段合并了肺栓塞，疾病不同所出现的临床症状、程度也不同，这可能是与某些疾病终末期易合并肺栓塞有关，所以临床危重疾病不应忽视肺栓塞出现的可能性。

三、肺血栓的治疗

　　一、急救措施

　　l. 一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2 周，剧烈胸 痛者给止痛剂、镇静剂。

　　2. 纠正急性右心衰竭（多巴胺等）

　　3. 防治休克。

　　4. 改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要时气管插管人工通气。

　　二、溶栓治疗

　　1、溶栓指征：溶栓时间窗一般规定为14天以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，这一时间窗的规定并不是绝对的。目前公认的溶栓治疗适应症为大块肺血栓栓塞症，其特征为右心功能不全，伴低血压或心源性休克。对此类患者如无治疗禁忌症，应积极、迅速给予溶栓治疗。

　　2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发性颅内出血。

　　3、相对禁忌：2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性脑卒中；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难以控制的重度高血压（收缩压>180mmHg,舒张压>110mmHg）；近期曾行心肺复苏；血小板计数<100×109/L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重的肝、肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变等。

四、肺血栓的分型

　　（一）急性肺血栓栓塞症

　　1.大面积PTE（massive PTE）临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症等其他原因所致的血压下降。

　　2. 非大面积PTE （non-massive PTE）不符合以上大面积PTE的标准，未出现休克和低血压的PTE。非大面积PTE中有一部分病例临床上出现右心功能不全，或超声心动图表现有右心室运动功能减弱（右心室前壁运动幅度<5mm），属次大面积PTE（sub-massive PTE）亚型。

　　（二）慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH ）

　　多可追溯到呈慢性、进行性发展的肺动脉高压的相关临床表现，后期出现右心衰竭；影像学检查证实肺动脉阻塞，经常呈多部位、较广泛的阻塞，可见肺动脉内贴血管壁、环绕或偏心分布、有钙化倾向的团块状物等慢性栓塞征象；常可发现DVT的存在；右心导管检查示静息肺动脉平均压>25mmHg，活动后肺动脉平均压>3OmmHg；超声心动图检查示右心室壁增厚（右心室游离壁厚度>5mm），符合慢性肺源性心脏病的诊断标准。