肺部转移

　　胸膜转移：主要来源于肺，其次是乳腺，其他常见原发部位有胃，卵巢，胰腺等。癌症造成胸膜层毛细血管内压，胶体渗透压，毛细血管通透性和胸腔内压力改变，产生胸腔积液――恶性胸水。恶性胸水又称癌性胸膜炎，系癌症胸膜转移和胸膜本身癌症所致的胸腔积液。恶性胸腔积液是晚期癌症的常见并发症，临床上癌症病人一旦出现胸腔积液，即意味着病变已局部或周身播散。

　　心包转移：是指其他部位的恶性肿瘤转移至心包膜的结果，心包转移瘤是恶性肿瘤的全身表现之一。 1.心包转移瘤主要引起急性渗出性心包炎，但通常是无症状的。大多数仅在尸检中偶然发现。然而，在发达国家中它?是急性心包炎的常见原因之一。在某些未被诊断出的恶性肿瘤、白血病等患者，心包填塞可能是最早的表现。2.呼吸困难是最常见的症状。

　　心脏转移：是指全身恶性肿瘤经各种途径转移至心脏。在此生长形成肿瘤，称为心脏转移瘤，1893年由Heketoen首次报道。与肝肺或脑相比，肿瘤转移到心脏的概率较少，临床表现也常不明显，但其意义尚关系到它们能酷似更常见的心脏疾病及有时因心脏转移的原因而致命。

　　淋巴道转移：是癌最常见的转移方式，是指侵犯的瘤细胞穿过淋巴管壁，脱落后随淋巴液被带到汇流区淋巴结，并且以此为中心生长出同样肿瘤的现象。淋巴结转移，一般是首先到达距肿瘤最近的一组淋巴结，然后是依次到距离较远者，当肿瘤细胞在每一站浸润生长的同时也向组内邻近的淋巴结扩展。但是也有例外的情况，部分患者，也可行短路绕过途径中的淋巴结直接向较远的淋巴结转移。临床上称这种转移的方式为跳跃性的转移。这些特点增加了肿瘤转移的复杂性，使临床上出现了一些难以寻觅到原发病灶的淋巴结转移癌。

　　因肺部转移瘤的症状、体征较少，痰瘤细胞及支气管镜检阳性率较低，故应强调对原有肿瘤的病例，无论有无肺部症状，都必须早期X线检查胸部，特别对位于心脏后方、肺尖、肺底或肺门部位、纵隔等隐蔽部位不易发现的病灶做胸部薄层CT检查及MRI检查,以确定有无肺转移瘤，并澄清和鉴别是否真性肿瘤，是否肺转移瘤，有无肺外转移瘤，以便制定治疗方案及评估预后。

　　1 X线表现

　　按转移灶的数目、大小和形态分为粟粒型、孤立型、多发型、弥漫型、淋巴管型、混合型、其他型。

　　1.1 粟粒型

　　两肺野弥漫分布粟粒状阴影，直径0.5cm以下，大小不等，分布于中下肺野且较均匀，肺尖部稀少。

　　1.2 孤立型

　　病灶呈圆形或椭圆形，其内密度均匀，边缘光滑，个别边缘毛糙。

　　1.3 多发型

　　表现为双侧或单侧两个至数十个不等的结节状阴影，单侧者病灶数目一般较少，病灶一般呈圆形，直径大多为0.5～0.6cm，轮廓无分叶，越大者边缘越光滑，两肺中下野分布较多，上野较少。

　　1.4 弥漫型

　　表现为两肺较广泛分布的转移灶，病灶较小，多在1cm以下，呈密度不均，边缘欠清的小结节影，两肺中下野较密集。病灶密集处可以互相融合，呈密度不均的小片状影，均为双侧性，亦可一侧分布较局限。

　　1.5 淋巴管型

　　表现为以肺门为中心向肺野放射的条索状及网状致密影，其间可见较广泛小点状致密影，整个肺野透亮度减低，两下肺外侧可见Kerley B线，肺门淋巴结增大。

　　1.6 混合型

　　上述两种或以上的组合。

　　1.7 其他征象

　　文献报道肺转移癌有4%形成空洞[4],其原因一种观点认为是肿瘤长大内部缺血坏死并与支气管相通所致。另一种观点认为可能与肿瘤细胞本身有些特性和生长方式有一定关系。有时空洞内见液平。还有的表现为气胸伴胸腔积液、右膈肌升高等。

　　传统X线能解决大部分患者的诊断，但对位于心脏后方、肺尖、肺底或肺门部位、纵隔等隐蔽部位，不易发现病灶,则应作胸部CT 扫描，CT因能发现更多的肺部结节而成为最敏感的方法 。

　　2 CT表现

　　2.1 血行性肺转移

　　(1) 病灶分布以下肺和肺外围出现率较高,可到达胸膜下最边缘的肺组织; (2) 肿瘤多为多发灶;(3) 肿瘤结节多大小不一,小的可呈粟粒样结节,甚至更小，可互相融合; (4) 轮廓清楚锐利; (5) 可发生坏死空洞,空洞壁多薄而规则。

　　2.2 淋巴性肺转移

　　主要表现为淋巴结肿大和癌性淋巴管炎。CT表现: (1) 自肺门向肺野内放射状排列的线状或索条状阴影,外围纹理增粗,尤以两下肺多见; (2) 小叶间隔增厚,可见小叶间隔线,以Kerley’B线最为普遍且易于观察; (3) 小结节颗粒状阴影主要分布在末梢气管、血管周围,呈串珠状; (4) 胸腔积液,癌性淋巴管炎常常是胸腔积液形成的重要机制,胸腔积液的出现是提示癌性淋巴管炎的重要征象; (5) 肺门纵隔淋巴结肿大。

　　2.3 胸膜播种性肺转移

　　胸腔积液,胸膜面细小结节,直径约2～3mm ,位于胸壁和纵隔胸膜时,表现为凹凸不整的细小结节样阴影,位于叶间胸膜时,则表现为叶间胸膜区域多发结节状阴影。

　　2.4 气道转移

　　(1)大片状肺叶或肺段性实变,类似大叶性肺炎,可伴支气管气相征,病变呈进行性进展,临床上早期无明显症状; (2) 炎症性表现,转移灶不形成肿块或球状瘤体,病变轮廓不清; (3) 在主病灶的周围并与之相隔一段距离,斑片状或模糊结节样阴影,有时为单侧或两肺弥漫分布。

　　肺转移瘤具有来源的多源性及影像表现的多样性，往往多种转移形式并存，以病灶小而多发为其特点，直径多在1～3cm，CT检查对转移瘤的检出和诊断率明显提高，尤其是HRCT能发现肺小叶间隔不规则增厚或呈串珠状改变，而且能发现0.4cm以下的微小结节和显示肺部一些盲区以及肺门纵隔较小的淋巴转移。与普通CT相比，螺旋CT，特别是MSCT能发现更多的肺部结节而成为最敏感的方法。