妊娠晚期或临产时无痛性反复阴道

　　临床表现：

　　1症状 妊娠晚期或临产时发生无诱因的无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状偶有发生于妊娠20周左右者出血是由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展宫颈管消失或宫颈扩张时而附着于子宫下段或宫颈内口的胎盘不能相应地伸展导致前置部分的胎盘自其附着处剥离使血窦破裂而出血初次流血量一般不多剥离处血液凝固后出血可暂时停止偶尔亦有第一次出血量多的病例随着子宫下段不断伸展出血往往反复发生且出血量亦越来越多阴道流血发生时间的早晚反复发生的次数出血量的多少与前置胎盘的类型有很大关系完全性前置胎盘往往初次出血的时间早约在妊娠28周左右反复出血的次数频繁量较多有时一次大量出血即可使患者陷入休克状态;边缘性前置胎盘初次出敌国发生较晚多在妊娠37～40周或临产后量也较少;部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于上述两者之间部分性或边缘性前置胎盘患者破膜有利于胎先露对胎盘的压迫破膜后胎先露若能迅速下降直接压迫胎盘流血可以停止。

　　由于反复多次或大量阴道流血患者可出现贫血贫血程度与出血量成正比出血严重者可发生休克胎儿发生缺氧窘迫甚至死亡。

　　2体征 患者一般情况随出血的多少而定大量出血时可有面色苍白脉搏微弱血压下降等休克现象腹部检查：子宫大小与停经周数相符因子宫下段有胎盘占据影响胎先露入盆故先露部高浮约有15%并发胎位异常尤其为臀位临产时检查：宫缩为阵发性间歇期子宫可以完全放松有时可在耻骨联合上方听到胎盘杂音　　诊断　　1病史 妊娠晚期或临产时突然发生无诱因的无痛性反复阴道流血应考虑为前置胎盘若出血早量多则完全性前置胎盘的可能性大。

　　2体征 根据失血量而不同多次出血呈贫血貌急性大量出血可发生休克除胎先露有时高浮外腹部检查与正常妊娠相同失血过多可出现胎儿宫内缺氧严重者胎死宫内有时于耻骨联合上方可听到胎盘杂音但当胎盘附着在子宫下段后壁时则听不到。

　　3阴道检查 一般只作阴道窥诊及穹窿部扪诊不应行颈管内指诊以免使附着该处的胎盘剥离引起大出血若为完全性前置胎盘甚至危及生命阴道检查适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式必须在有输液输血及手术的条件下方可进行若诊断已明确或流血过多不应再作阴道检查近年广泛采用B型超声检查已很少再作阴道检查。

　　检查方法 严格消毒外阴后用阴道窥器检查观察有无阴道壁静脉曲张宫颈息肉宫颈癌或引起出血的其他病灶窥诊后用一手示中两指在宫颈周围的阴道穹窿部轻轻地触诊若清楚地扪及胎先露部可排除前置胎盘若发现手指与胎先露之间有较厚的软组织(胎盘)应考虑为前置胎盘若宫颈口已部分扩张无活动性出血可将示指轻轻伸入宫颈检查有无海绵样组织(胎盘)若为血块触之易碎注意胎盘边缘与宫颈口的关系以确定前置胎盘的类型若触及胎膜并决定破膜者则可刺破胎膜。

　　4超声检查 B型超声断层显像可清楚看到子宫壁胎先露部胎盘和宫颈的位置并根据胎盘边缘与宫颈内口的关系进一步明确前置胎盘的类型(图1)胎盘定位准确率高达95%以上并可重复检查近年国内外均已广泛应用基本上取代了其他方法如放射性同位素扫描定位间接胎盘造影等。

　　图1 前置胎盘声像图

　　B型超声诊断前置胎盘时须注意妊娠周数妊娠中期胎盘占据宫腔一半的面积因此胎盘近宫颈内口或覆盖内口的机会较多至妊娠晚期胎盘占宫腔的面积减少到1/3或1/4;同时子宫下段形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘之间的距离故原似在子宫下段的胎盘可随子宫体上移而改变为正常位置胎盘因此若妊娠中期B型超声检查发现胎盘位置低置者不要过早作前置胎盘的诊断应定期随访若无阴道流血症状妊娠34周前一般不作前置胎盘的诊断　　5产后检查胎盘及胎膜 对产前出血患者于产后应仔细检查娩出的胎盘以便核实诊断前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着若胎膜破口距胎盘边缘距离<7cm则为部分性前置胎盘。

　　分类

　　凡胎盘覆盖子宫颈内口或紧靠子宫颈内口者称之为前置胎盘前置胎盘的分类有2种：

　　(1)4级分类法：

　　①完全性前置胎盘(complete placenta previa)：子宫颈内口完全为胎盘所覆盖

　　②部分性前置胎盘(partial placenta previa)：子宫颈内口部分为胎盘所覆盖

　　③边缘性前置胎盘(marginal placenta previa)：胎盘的边缘恰位于子宫颈口旁

　　④胎盘低置(low-lying placenta)：胎盘种植于子宫下段其边缘虽未达子宫颈内口但与其相靠甚近

　　(2)3级分类法：

　　①完全性前置胎盘(complete placenta previa)：子宫颈内口完全为胎盘所覆盖

　　②部分性前置胎盘(partial placenta previa)：子宫颈内口部分为胎盘所覆盖

　　③边缘性前置胎盘(marginal placenta previa)：胎盘种植于子宫下段其边缘不超越子宫颈内口以上2种分类法因胎盘低置在临床上影响较小与边缘性前置胎盘易混淆因之目前常用3级分类法。

　　由于晚期妊娠临产后宫颈口的扩张可以使宫颈口与胎盘的关系发生改变例如临产前的边缘性前置胎盘临产后宫颈口扩大而成为部分性前置胎盘因此其分类应根据处理前的最后一次检查而定。

　　以胎盘边缘与宫颈内口的关系将前置胎盘分为3种类型(图1)