指趾端干性坏死

　　糖尿病合并肢端坏疽，是一种慢性，进行性，全身性疾病。它既有糖尿病内科临床表现，又有肢端溃烂，感染，坏疽的外科症状和体征，常在发生坏疽之前或同时伴有血管病变，神经病变，局部感染及他相关心、脑、肾、眼底病变，肺部感染，酮症等急慢性并发症，主要解决糖尿病大血管病变所引起的肢端坏疽。但由于糖尿病坏疽大部分是由于微小血管病变，神经病变所致。因此，外科血管重建手术及介入放射学治疗，对微血管病变，神经病变，显得无能为力。所以糖尿病坏疽病人仍需要内科或中西医结合综合治疗方法，解决微小血管病变，感染及其他各种相关急慢性并发症问题，否则会严重影响坏疽愈合。通过多年的临床实践及大量糖尿病坏疽病人的治疗经验，总结出规律性的治疗方法。在内科综合治疗的整个过程中，需要掌握三个治疗阶段和五项治疗措施，才有利于糖尿病合并肢端坏疽早日愈合。医生治病好象作战一样，能否战胜疾病取决于对疾病的正确认识和发展规律，抓准时机，采用有效的治疗手段和方法。综合治疗的三个阶段是在治疗糖尿病坏疽过程中的战略原则。五项治疗措施是战胜疾病的具体方法和手段，同时要贯穿到三个治疗阶段之中，具体方法和内容如下：

　　综合治疗的三个阶段

　　(1)基础治疗阶段

　　主要内容包括控制糖尿病，改善微循环及大血管再疏通，抗感染，纠正各种相关急慢性并发症和支持疗法。此阶段的治疗用药，需要贯穿治疗整个过程的始终。但对坏疽局部除急性化脓切开引流外，不宜过分清创手术处理。此阶段是非常重要的，处理得当可使患者转险为安，坏疽顺利愈合。处理不当，可促使坏疽蔓延扩大，甚至导致截肢残废，危及生命。

　　(2)去腐阶段

　　时机的掌握，通过基础治疗阶段之后，患者一般情况好转，糖尿病及感染得到控制。循环与微循环得到改善，相关急慢性并发症得到基本控制。坏疽与健康组织界限比较清楚，可进入去腐阶段。此阶段重点是去腐，逐渐清除坏死组织，多采取蚕食的方法。加大引流力度，为坏疽生肌创造条件。

　　(3)生肌阶段

　　经过基础治疗，清创去腐二个阶段之后，患者全身情况明显好转。循环与微循环障碍得到明显改善，感染及糖尿病得到控制，相关并发症得到基本纠正，坏死组织逐渐清除，分泌物明显减少，新生肉芽组织开始生长。此阶段重点是运用各种生肌手段，促进坏疽局部生长，使创面早日愈合。

　　以上三个阶段不可能绝对分开，需要根据患者具体情况，掌握时机。基础治疗时间长短不一，少则10多天，多则数10天。如果不经过基础治疗，急于彻底清创或手术，坏疽可能蔓延扩大，甚至可能导致截肢残废危及生命。这就是糖尿病肢端坏疽的特殊性及划分为三个阶段处理的必要性和重要性。

　　综合治疗的五项措施

　　(1)控制糖尿病：运用饮食治疗，口服降糖药或注射胰岛素，将血糖控制在接近正常水平。

　　(2)扩血管、抗凝、溶栓、改善循环与微循环：使大血管及微循环再疏通，使肢端血流畅通，坏疽局部供血有良好的改善。

　　(3)抗感染：选用有效抗生素，控制全身和坏疽局部感染，减少坏疽局部蔓延扩大和毒血症、败血症的发生。

　　(4) 控制其他相关急慢性并发症：增强患者体质，为保证治疗坏疽顺利进行打好基础。

　　(5)坏疽局部分级处理，在基础治疗的同时多采取蚕食的方法，避免坏疽蔓延扩大。

　　疗效判定标准

　　(1)治愈：坏疽创面完全愈合，已形成痂皮或瘢痕者。

　　(2)好转：坏疽局部分泌物明显减少，坏疽、坏死组织大部分脱落或部分肉芽新生，创面明显缩小。

　　(3)无效：坏疽创面无明显缩小，分泌物无明显减少，坏疽局部无显著变化或恶化者。