急性冠脉综合征治疗

　　STEMI的治疗

　　（一）住院后初始处理

　　ACS患者评估与处理流程

　　ACS患者评估与处理流程

　　所有STEMI患者到院后应立即给予吸氧和心电图、血压和血氧饱和度监测，伴有严重低氧血症者，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。镇痛治疗。

　　（二）溶栓治疗

　　STEMI急性期行直接PCI已成为首选方法，但由于能开展直接PCI的医院不多，当前尚难以普遍应用。溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，静脉溶栓仍然是较好的选择。

　　发病3h内行溶栓治疗，其临床疗效与直接PCI相当。发病3-12h内行溶栓治疗，其疗效不如直接PCI，但仍能获益。发病12-24h内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效。STEMI发生后，血管开通时间越早，则挽救的心肌越多。目标是在救护车到达的30min内开始溶栓。

　　（三）经皮冠状动脉介入（PCI）治疗

　　PCI可快速有效开通梗死相关动脉，是STEMI急性期的首选治疗。

　　1.直接PCI：（1）如果即刻可行，且能及时进行（就诊-球囊扩张时间<90 min），对症状发病12h内的STEMI（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现或可能新出现左束支传导阻滞的患者应行直接PCI。 （2）年龄<75岁，在发病36h内出现休克，病变适合血管重建，并能在休克发生18h内完成者，应行直接PCI，除非因为患者拒绝、有禁忌证和（或）不适合行有创治疗。（3）症状发作<12h。伴有严重心功能不全和（或）肺水肿killip III级）的患者应行直接PCI。无血液动力学障碍患者，在直接PCI时不应该对非梗死相关血管进行PCI治疗。发病>12h、无症状、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI治疗。

　　2.转运PCI：高危STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医院，尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证但已发病>3h的患者，可在抗栓（抗血小板或抗凝）治疗同时，尽快转运患者至可行PCI的医院。

　　（四）抗栓治疗

　　1.抗血小板治疗：

　　1）阿司匹林：所有患者只要无禁忌证，均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg，继以100mg/d长期维持。

　　2）噻吩并吡啶类：在首次或再次PCI之前或当时应尽快服用氯吡格雷初始负荷量300mg（拟直接PCI者最好600mg）。住院期间，所有患者继续服用氯吡格雷75mg/天。出院后，未置入支架患者，应使用氯吡格雷75mg/天至少28天，条件允许者也可用至1年。因急性冠状动脉综合征接受支架置入的患者，术后使用氯吡格雷75mg/天至少12个月。置人药物洗脱支架的患者可考虑氯吡格雷75mg/天15个月以上。对阿司匹林禁忌者，可长期服用氯吡格雷。

　　3）GPIIb/IIIa受体拮抗剂：阿昔单抗、依替非巴肽、替罗非班等，可选择性用于血栓负荷重的患者和噻吩并吡啶类药物未给予适当负荷量的患者。

　　2.抗凝治疗：

　　1）普通肝素

　　2）低分子量肝素

　　3）磺达肝癸钠

　　4）比伐卢定

　　5）口服抗凝剂治疗：STMI急性期后，以下情况需口服抗凝剂治疗：超声心动图提示心腔内有活动性血栓，口服华法林3-6个月；合并心房颤动者；不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者，可长期服用华法林，维持INR2-3。若需在阿司匹林和氯吡格雷的基础上加用华法林时，需注意出血的风险，严密监测INR，缩短监测间隔。

　　（五）抗心肌缺血和其他治疗

　　1.硝酸酯类：如患者收缩压低于90mmHg或较基础血压降低>30%、严重心动过缓（心率<50次/min）或心动过速（心率>100次/min）、拟诊右心室梗死，则不应使用硝酸酯类药物

　　2.β受体阻滞剂：缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、室颤及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。无该药禁忌证时，应于发病后24h内常规口服应用。

　　3.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）：可减少充盈性心力衰竭的发生，降低病死率。如无禁忌证，所有STEMI患者均应给予ACEI长期治疗。如果患者不能耐受ACEI，可考虑换用ARB。

　　4.醛固酮受体拮抗剂：对STEMI后LVEF小于等于0.4、有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全（血肌酐男性小于等于221umol/L（2.5mg/dl），女性小于等于177umol/L（2.0mg/dl）、血钾小于等于5mmol/L〕的患者，应给予醛固酮受体拮抗剂。

　　5.钙拮抗剂：不推荐使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。

　　6.他汀类药物；除调脂作用外，他汀类药物还具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有无禁忌证的STEMI患者人院后应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平。他汀类治疗的益处不仅见于胆固醇升高患者，也见于胆固醇正常的冠心病患者。所有心肌梗死后患者都应该使用他汀类药物将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在2.6mmol/L（100mg/dl）以下。

　　（六）CABG

　　对少数STEMI合并心原性休克不适宜PCI者，急诊CABG可降低病死率。机械性并发症（如心室游离壁破裂、乳头肌断裂、室间隔穿孔）引起心原性休克时，在急性期需行CABG和相应心脏手术治疗。

　　（七）治疗并发症

　　NSTE-ACS的治疗

　　NSTE-ACS的处理旨在根据危险分层采取适当的药物治疗和冠脉血运重建策略（表1）。可使用TIMI或GRACE积分系统对NSTE-ACS患者的缺血风险进行危险分层。使用CRUSADE出血积分系统对NSTE-ACS患者的出血风险进行危险评估。

　　NSTE-ACS早期危险分层

　　（一）抗栓治疗：与STEMI相似

　　（二）抗心肌缺血和其他治疗：与STEMI相似

　　（三）溶栓治疗：由于发病机制与STEMI存在不同，NSTE-ACS不建议使用溶栓治疗。

　　（四）PCI治疗

　　1.高危患者：对高危NSTE-ACS [包括有血清cTn或心电图ST-T波变化，糖尿病、肾功能不全（eGFR<60ml/min?1.73m2）、心功能减退（LVEF<40%）、梗死后早期心绞痛、最近PCI、以往CABG史和中至高GRACE危险积分] 的患者主张于症状发生最初72h内行诊断性冠脉造影，然后根据病变情况作血运重建治疗。对心肌缺血极高危患者，即难治性心绞痛伴心力衰竭、危及生命的室性心律失常或血液动力学不稳定，可行紧急侵入性策略（<2h）。对GRACE积分>140合并多项其他高危因素（例如cTnT或ST-T波变化）的患者，推荐早期（<24h）侵入性策略

　　2.早期稳定患者：对发生临床事件高风险的NSTE-ACS患者，如无严重合并症或血运重建禁忌症，应及早冠脉造影或血运重建。对最初稳定的高危NSTE-ACS患者，应早期介入（入院12-24h内）。对最初稳定且无严重合并症和血运重建禁忌症的NSTE-ACS患者，最初可考虑保守治疗，以后的治疗决策（保守或介入）由医生根据病情或患者的意愿决定。

　　3.低至中危患者：对低至中危且无症状复发的NSTE-ACS患者，行无创性心肌缺血评估。心肌血运重建策略（PCI或CABG）应基于临床症状和冠脉病变严重性。

　　4.严重并存疾病患者：肝功能和肺功能衰竭或癌肿患者，不主张行早期诊断性冠脉造影和血运重建。

　　（五）CABG

　　（六）治疗并发症