四肢血管损伤是什么?

四肢血管损伤在战时四肢主要动脉损伤约占全部伤员的～％平时也常有发生动脉损伤后能立即发出大出血而危及生命特别是较大的动脉如股动脉腘动脉肱动脉等即使出血停止也可因肢体远侧供血不足而发生坏死或功能障碍

第一二次世界大战时期对四肢血管伤多采用结扎为主的方法处理截肢率高达％近四十年来对四肢血管伤多采用修复法使截肢率降为～％在四肢主要血管损伤的同时其附近组织如骨关节肌肉和神经等常同时受伤但重要血管伤应首先处理四肢血管损伤有动脉和静脉之分多数火器伤是二者同时受伤其中动脉损伤常为主要矛盾应该修复但在有广泛的软组织损伤时还必须修复好静脉

四肢主要血管径路的火器伤切割伤骨折脱位及挫伤等均应警惕血管伤的可能性高速子弹或弹片伤如伤道邻近主要血管清创时应探查血管有时子弹虽未穿过血管但冲击波可造成血管严重挫伤导致栓塞或破裂

四肢血管损伤的治疗目的首先是通过及时止血纠正休克挽救伤员的生命；同时力争恢复肢体血循环完善处理好血管伤及其合并伤以保全肢体减少残疾

一急救止血

四肢血管伤大多可用加压包扎止血对股动脉腘动脉和肱动脉引起的大出血不能用加压包扎止血时应立即使用止血带但应注意正确使用止血带掌握好止血带使用的适应证上止血带的部位时间和松紧度若止血带使用不当可带来严重并发症以致肢体坏死肾功能衰竭甚至死亡对无修复血管条件而需长途后送者可先作初步清创结扎血管断端缝合皮肤不上止血带迅速后送到有修复血管条件的医院处理这样可减少感染机会防止出血和长时间使用止血带的不良后果

二血管伤的清创术

及时完善的清创术是预防感染和成功地修复组织的基础应争取～小时内尽快地做好清创术去除污染异物失活及坏死组织以防感染如清创不彻底即使血管修复完善亦可因伤口感染或组织坏死使血管外露感染出血而导致失败对损伤的血管断端如为火器伤因实际损伤比肉眼所见范围大应在肉眼观察到损伤部位以外再切除毫米以防修复后因清创不彻底造成血栓形成

三血管损伤的修复

四肢动脉损伤的修复不论完全或大部分断裂或挫伤后栓塞均以切除损伤部分进行对端吻合效果为最好如缺损过大不能作对端吻合时应采用自体静脉移植修复如四肢动脉锐器伤不超过周径/可作局部缝合对大静脉如髂外静脉股静脉和腘静脉伤条件允许时应在修复动脉的同时予以修复以免血液回流不足肢体肿胀肌肉坏死而最终导致截肢

（一）血管部分损伤缝合术

先用无创伤性动脉夹夹住血管损伤部分的两端以阻断血流用肝素溶液冲洗管腔去除凝血块剪除血管裂口缘的外膜然后用人发或-尼龙线将裂口作间断或连续缝合以横行缝合为好缝合时应注意防止缝合处狭窄和栓塞

对火器性血管部分断裂伤因创伤范围大污染重血管本身也要彻底清创因此不可作局部缝合修补术而应切除伤段动脉后作对端吻合术或自体静脉移植术

（二）血管对端吻合术

伤口及血管作好清创后用小动脉夹夹住损伤血管的两断端剪除血管端的外膜用肝素溶液（毫克加于毫升生理盐水中）或用%枸椽酸钠溶液冲洗断端血管腔去除血栓并不时冲洗防止血栓形成保持血管湿润吻合前要做好估计缝合处不可有张力以免损坏组织或缝线崩断吻合时屈曲关节可减少张力对腕部踝部以上直径大于mm的血管可采用三褥式或二褥式定点加连续缝合法细小血管可用简单间断缝合法

完成血管吻合术及止血后应用健康的组织最好是邻近的肌肉复盖不可使血管外露以防感染和疤痕包埋对战伤或感染危险较大的伤口在血管缝合及用肌肉复盖后定点缝合或不缝合皮肤保持引流伤口留待延期缝合或植皮

（三）自体静脉移植术

如动脉损伤缺损过多须用静脉移植可取用健侧股部大隐静脉注意移植时必须将静脉倒置以免静脉瓣（向心开放）阻塞血流不能向远侧通过如用静脉移植修复静脉则不需将静脉倒置

（四）术后处理

手术成功只是完成了工作的一部分如果不注意术后的恰当处理还可能失败

应用石膏固定肢体关节于半屈曲位约～周防止缝合处紧张以后逐渐伸直关节但不可操之过急以免缝线崩开造成出血和动脉瘤等合并症

体位 术后肢体放置在心脏平面不可过高或过低以免肢体供血不足或静脉回流不畅

术后要注意防治感染 如有伤口感染只要及时正确处理如充分引流使用适当抗菌药物等仍有可能保持血管修复的效果

要注意术后出血 如血管修复不够完善或感染坏死可发生继发出血甚至大出血必须严密观察及时处理以免发生危险

要密切注意肢体循环情况如脉搏皮肤颜色和温度等如有突然变化肢体循环不良多系血栓形成或局部血肿压迫应立即手术探查恢复肢体血流

抗凝药物的使用 血管修复的成功与否主要是认真细致的操作和处理上的正确无误而不在于术后使用全身抗凝剂一般情况下不宜使用全身抗凝剂用之反而增加出血危险在进行血管吻合操作时为了防止吻合血管发生凝血块局部使用抗凝剂

四血管痉挛的处理

应注意预防如用温热盐水湿纱布敷盖创面减少创伤寒冷干燥及暴露的刺激及时清除骨折及弹片压迫等

如已有血管痉挛在开放伤血管已显露时最常用的有效方法是血管内液压扩张法即用皮下针头将生理盐水或肝素生理盐水行血管内注入加压扩张对血管末端痉挛用液压扩张或用纹式钳伸入管腔细心地扩张血管口

在没有伤口而疑有动脉痉挛者可试行奴夫卡因交感神经节阻滞；盐酸罂粟碱（～）口服或肌肉注射此法往往效果不大如无效应及早探查动脉

如有血管栓塞并有痉挛需切除伤段血管作对端吻合或自体静脉移植修复

五血管结扎术

对四肢主要血管损伤都应争取修复血管恢复肢体循环而不采用血管结扎术四肢主要动脉结扎后截肢率很高即使不发生肢体坏死也往往因肢体缺血而造成不同程度的残废

动脉结扎术的适应证如下：

（一）肢体组织损伤过于广泛严重不能修复血管或修复后也不能保存肢体时应结扎血管和截肢

（二）病情危重有多处重要脏器伤伤员不能耐受血管修复术但对肢体主要动脉伤应尽可能争取在伤员情况平稳后修复血管

（三）缺乏必要的修复血管技术或输血血源不足应作好清创结扎动脉末端迅速转送有条件医院争取修复血管

（四）次要动脉伤如尺桡动脉之一或胫前胫后动脉之一断裂另一根血管完好可试行结扎损伤血管但如肢体循环受影响仍应修复

动脉结扎法：对较大血管要采用双重结扎其近侧宜采用贯穿结扎法以免滑脱不全断裂的动脉结扎后应予切断以免远侧动脉痉挛不宜在有感染的伤口内结扎血管以免继发出血应在稍高位较正常组织处结扎血管对没有损伤的伴行静脉不应结扎

六深筋膜切开术

深筋膜切开术是处理四肢主要动脉伤的重要辅助治疗措施切开肿胀的小腿和前臂深筋膜减压可减少肢体坏死率尤其在血管伤处理较晚及伴有小腿肌肉挫伤局部肿胀严重者形成筋膜间隙张力大易发生肌肉坏死甚至引起肾功能衰竭更需及早作深筋膜切开术血管战伤多数应在初期手术时即进行深筋膜切开小腿深筋膜切开可在小腿内侧及外侧分别作一纵形皮肤切口将小腿各筋膜间隙均进行减压深筋膜切开要够大深筋膜切开后的创面待肿胀消退后可作二期缝合或植皮

七合并伤的处理

四肢血管伤约有/合并骨折合并骨折及神经伤的约有/这些合并伤可增加截肢率和处理上的困难骨折端可挫断或压迫血管引起血管断裂栓塞或痉挛对骨折及神经等合并伤应在修复血管的同时作相应的处理彻底清创后先用内固定固定骨折再处理血管伤但对战伤伤员不论用髓内针或钢板固定骨折均易发生感染且骨折端骨膜剥离循环受到严重影响骨折处长期感染不愈后果严重因此战时火器性血管伤合并骨折时在处理血管伤后大多采用石膏外固定或小重量平衡牵引保持骨折对位适当屈曲关节保持血管吻合处无张力伤愈后如骨折处尚有较大畸形可按闭合性骨折处理不难纠正四肢主要动脉伤尤其是腘动脉伤合并闭合性骨折时应在手术探查动脉时给予复位骨折不可盲目对骨折进行闭合复位石膏固定以免加重血管损伤和延误处理

八晚期动脉伤及动脉伤后遗症的处理

晚期血管伤的后果为肢体缺血假性动脉瘤及动静脉瘘如对急性血管伤采取积极修复措施则可以避免发生上述问题

急性四肢主要动脉伤未经修复或修复失败肢体未坏死但有缺血症状原断裂动脉回缩末端栓塞机化闭合经一段时间由于侧支循环建立肢体循环可能有所好转动脉侧支循环建立一般较差静脉侧支循环建立较快晚期动脉伤肢体无缺血症状者可不处理；如肢体有严重缺血症状应考虑作静脉移植修复或作架桥术术中应严密注意不可损伤侧支循环以免加剧症状甚至引起肢体坏死

由于血管外科的发展对假性动脉瘤及动静脉瘘的处理可采用早期切除修复血管的方法火器伤待伤口愈合组织柔软即可手术不必等待侧支循环建立手术切除假性动脉瘤或动静脉瘘后作血管对端吻合或自体静脉移植修复

四肢血管损伤的临床表现：

一般根据临床表现即可对血管伤作出正确诊断

（一）出血 肢体主要血管断裂或破裂均有较大量出血开放性动脉伤出血呈鲜红色多为喷射性或搏动性出血；如损伤的血管位置较深可见大量鲜红色血液从创口涌出闭合性主要血管损伤时损伤部位肢体常因内出血而显著肿胀时间稍长者有广泛皮下瘀血有时形成张力性或搏动性大血肿

（二）休克 出血较多者因血容量减少可出现低血压并导致休克四肢动脉损伤休克发生率为%～%

（三）肢体远端血供障碍 表现为肢体远端动脉（如桡动脉足背动脉等）搏动消失或甚微弱但应注意肢体远端动脉搏动弱不一定是动脉伤而搏动正常也不能完全排除动脉伤的可能例如有的动脉部分断裂或动静脉部分断裂伤仍可触及远端动脉搏动；而肢体暴露受外界寒冷气候的影响或伤员处于休克状态时远端脉搏可变弱或摸不清应注意两侧对比皮肤苍白皮肤温度下降毛细胞血管充盈时间延长及静脉充盈差均是血供障碍表现肢体疼痛肢体呈套式感觉障碍和肌肉主动收缩差均为肢体缺血表现应与肢体缺血的其他表现一并考虑并应排除周围神经损伤如经上述观察和检查仍不能确定肢体有无血循环可在伤肢末端（手指或足趾）消毒后用粗针或小尖刀刺一小创口观察有无活动性出血和出血的颜色

四肢血管损伤的辅助检查：

一动脉造影和其它检查

早期血管伤如诊断定位明确在战时或平时一般均可不作动脉造影对诊断定位困难的病例有条件时可作动脉造影术藉此有时尚可发现动脉多处伤对晚期血管伤假性动脉瘤或动静脉瘘应作动脉造影以明确损伤部位范围和侧支循环情况

Doppler超声波检查和B型超声波检查对血管伤的诊断近年来使用较多为一种无害诊断法准确性较高即使指动脉应用Doppler听诊法也可清楚查明

二手术探查

临床症状显示主要动脉伤可能性较大而不能确诊的病例应立即作血管造影或手术探查虽有阴性探查可能但如漏诊或延误处理可造成肢体或生命丧失在急性肢体缺血情况下不应采取消极观察与保守治疗