小儿骨髓增生异常综合征治疗

　　小儿骨髓增生异常综合征西医治疗方法

　　（一）治疗

　　在治疗上尚无特效的方法。鉴于各亚型间是一种疾病的不同发展阶段，治疗应根据不同的病期而异。一般应遵循按阶段施治的原则。

　　RA和RARS采用调节造血的药物为主，可按慢性再障治疗或给予诱导分化，如雄激素、肾上腺皮质激素、维A酸、干扰素等。如病情向白血病进展，可采用单药或联合化疗，如RA和RAS主要问题是贫血，多采用以调节和刺激造血的药物为主，类似于再生障碍性贫血的治疗。

　　RAEB治疗如同急性白血病。异基因骨髓移植是治愈此症的惟一途径，使用造血生长因子如莫拉司亭（GM-CSF） 或非格司亭（G-CSF）、白介素-3、促红细胞生成素（EPO）等可使部分患者获得缓解。

　　RAER、RAEB-T和CMML可选用诱导分化、化疗或骨髓移植。

　　1.刺激造血

　　（1）司坦唑醇（康力龙）：0.05mg/kg，3次/d，疗程3～12个月。

　　（2）糖皮质激素：可选用泼尼松10mg，每日3次，泼尼松龙20mg，每日3次，疗程数月。大剂量甲泼尼龙30mg/（kg·d），总量不超过1000mg/d，疗程3d。

　　（3）莫拉司亭（GM-CSF）：120μg/（m2·d），2周，间隔2周，可用至3疗程，或非格司亭（G-CSF） 2μg/（kg·d）×7天，休息3天，再用1疗程，可使84%～89%病人的中性粒细胞绝对值提高；也可非格司亭（G-CSF）与促红细胞生成素[EPO，200～1600μg/（kg·w）：静脉注射]合用。

　　（4）重组白细胞介素3（rhIL-3）：30～1000μg/m2和促红细胞生成素[200～1600μg/（kg·w）静脉注射]，可分别对50%和25%的病人有效。

　　（5）雄激素及同化激素：可用羟甲烯龙（康复龙）每日25mg/kg、甲睾酮每日25mg/kg、司坦唑醇（康力龙）每日0.1～0.2mg/kg，每日3次口服，疗程为3个月至1年。对RA及RAS疗效较好。

　　（6）集落刺激因子：粒-单核细胞集落刺激因子（GM-CSF）剂量为每日120μg/m2，静脉点滴或皮下注射，间歇用药，用2～5日，停2～10日，为一疗程，可用至3疗程。粒细胞集落刺激因子（G-CSF）剂量为每日2.5μg/kg，用7日停3日，可用至2疗程。G-CSF和红细胞生成素（EPO）联合应用能使MDS的临床和血液学表现改善。EPO每周0.2～1.6mg/kg，静脉注射。

　　2.诱导分化

　　（1）顺式或全反式维甲酸：2～4mg/（kg·d）或20～40mg/（m2·d），口服，疗程6～12周以上。该药对MDS各亚型以RA疗效较好。

　　（2）干扰素α：300万U/（m2·d），每周5天，疗程5～7周以上，对CMML疗效较好。在各亚型中以对CMML的疗效较好，但不能防止各亚型成为白血病。

　　（3）靛玉红：50～100mg/（m2·d），分3次口服，疗程3个月以上。

　　（4）三尖杉碱：0.3～0.5mg/（m2·d），静脉滴注，每天或隔天1次，10～15次1个疗程。

　　（5）维生素D3：用药为1，25-（OH）2维生素D3，剂量为每日2.5～15μg口服，疗程8～28周。部分病例有效。

　　（6）联合用药： ①维A酸100mg/（m2·d） 6-硫鸟嘌呤（6～TG）每日12.5～25mg/m2口服，用2～8周…… ②维A酸100mg/（m2·d） 长春新碱（VCR）1～2mg/（m2·w）×2～8周。 ③三尖杉碱1.5mg/（m2·d） 左旋咪唑100mg/d分3次口服 干扰素α 250万U/（m2·d） 泼尼松20mg/（m2·d），14天1个疗程，休息10～14天，开始第2疗程。

　　3.化疗

　　（1）小剂量阿糖胞苷（Ara-C）：10mg/m2，2次/d，皮下注射×6周。可使约1/3病例红细胞和血小板输注减少，但并不能诱导MDS病人的GM-CFU产生形态学和免疫表型的变化。

　　（2）阿柔比星（阿克拉霉素）3～14mg/（m2·d），连用7～10天为1个疗程，共2疗程。

　　（3）伊达比星（4-去甲氧柔红霉素）25～50mg/（m2·d），分4次口服，第1天、第14天或第21天服用，2～3周为1个疗程，共用2～4疗程。

　　（4）依托泊苷（足叶乙甙）：100mg/（m2·d）×5天，后改为50mg/（m2·d），每周2次，可用于CMML治疗。

　　（5）小剂量三尖杉碱：0.3～0.6mg/（m2·d），每天或隔天1次，10～15次1个疗程，休息10～15天，再接下一疗程。

　　（6）足叶乙甙（VP16）：每日100mg/m2静脉滴注，用5日，然后改为每日50mg/m2，每周2次，可用于CMML治疗。

　　（7）联合化疗：采用DA（柔红霉素 阿糖胞苷）、DAT（DA 6-TG）、HA（高三尖杉碱阿糖胞苷）、HOAP（高三尖杉酪碱、长春新碱、阿糖胞苷、泼尼松）、DOAP、DHA或MA（米托恩醌 阿糖胞苷）方案治疗RAEB、RAEBT和CMML及其继发性白血病，有报告可使49%的病例得到缓解。一些临床结果提示，多药联合化疗仅适用于白血病转化期或由体外培养、细胞遗传学检查、临床表现和实验室发现确定为有白血病转化倾向者。但早期采用强烈方案并不能预防和推迟白血病的转化。

　　4.骨髓移植

　　异基因骨髓移植为治疗MDS的最有效途径，儿童异基因骨髓移植疗效明显优于成人患者。对于配合相合的骨髓移植，约有50%～80%的病儿得到较长期的缓解。但由于骨髓来源等问题尚未能完全解决，故国内尚少应用。脐血及胎盘血干细胞移植，将代替髓移植。继发于癌症治疗后的MDS患者，建议在RAEB或RAEB-T早期进行移植为好。7号染色单体或复杂染色体核型异常RC患儿，如有HLA匹配的同胞供体或无关供体，应在确诊后尽早进行SCT，其他RC患儿如有HLA匹配的同胞供体也应在确诊后尽早进行SCT。晚期MDS（RAEB和RAEB-t）应在确诊后尽早进行HLA完全匹配的同胞供体和无关供体或1个位点不合的无关供体SCT，如果疾病进展可考虑单倍体SCT。

　　（二）预后

　　儿童MDS进展较快，可从RAEB很快转化为RAEBT乃至白血病，且预后差，部分病人死于感染与贫血。儿童MDS的预后与多种因素有关，对于所有儿童MDS，性别与年龄无预后意义，但CMML则年龄越小预后越好，小于2岁者生存期明显长于2岁以上者。初诊时血小板计数、血液HbF含量以及细胞遗传学改变明显者影响儿童MDS预后。MDS的FAB分型即RA、RAS、RAEB及RAEB-t是疾病的阶段而非独立的型，如有的RA演变为RAEB，再演变为RAEB-t，再演变为白血病；有的在RA或RAEB时死于出血或感染，死亡患者的病程为6～84个月，中位数为27.5月。病程以RA最长13～96月，中位数57月，RAEB次之（1～19月，中位数9月），成为白血病后病程最短10.5～38月，中位数4月，即一旦演变为白血病则预后不良，转为白血病前的病程2～77月，中位数14月。MDS的演变除少数为淋巴细胞性白血病外，多演变为粒细胞性白血病，以M1～M6均可见，其中以M1、M2最为多见。因类型不同，治疗措施较多，所以疗效不佳，综合性治疗可能改善预后。

　　（一）国内疗效标准：

　　1.基本缓解：贫血、出血症状消失；外周血血红蛋白达100g/L，白细胞达4×109/L，血小板达80×109/L～100×109/L，分类无幼稚细胞；骨髓中原始细胞+早幼细胞5%，维持至少半年。

　　2.部分缓解：贫血及出血症状消失，三系血细胞有一定恢复，血中原始细胞+早幼细胞5%，骨髓原始细胞+早幼细胞较前减少50%，维持至少3个月。

　　3.进步：贫血及出血症状好转，不输血而血红蛋白较治疗前1个月内的常见值增加30g/L，原始细胞+早幼细胞数减少。4.无效：经充分治疗不能达到上述标准者。

　　（二）国外疗效标准：

　　1.英国Bradford医院提出的标准：

　　（1）完全缓解：骨髓增生程度正常，原始细胞5%（可留有一系或两系病态造血）；外周血象在停止输血的情况下维持正常，无原始细胞。

　　（2）部分缓解：骨髓原始细胞至少减少50%，外周血的全血细胞减少有进步，输血减少。

　　2.美国Minnesoda保健中心提出的标准：

　　（1）完全缓解：骨髓增生正常，无残留白血病现象，外周血象正常或接近正常。

　　（2）部分缓解：骨髓中原始细胞显著减少，正常造血细胞有些恢复，但不能达完全缓解水平。