妊娠合并急性阑尾炎

1妊娠合并急性阑尾炎是什么

　　妊娠合并急性阑尾炎是一种什么样的疾病呢?有什么样的症状呢?妊娠合并阑尾炎是较常见的妊娠期外科疾病，孕妇急性阑尾炎的发病率国外资料为0.1-2.9%，国内资料为0.1-2.95%。妊娠各期均可发生急性阑尾炎，但以妊娠前6个月内居多。妊娠并不诱发阑尾炎，增大的妊娠子宫能合阑尾位置发生改变，增大诊断难度，加之妊娠期阑尾炎容易发生穿孔及腹膜炎，其发病率为非妊娠期的1.5-3.5倍。因此，早期诊断和及时处理对预后有重要影响。又因增大的子宫把大网膜向上推，不能包围感染病源，炎症不易局限而扩散、造成广泛性腹膜炎。当炎症波及子宫浆膜层时，可刺激子宫收缩，发生流产或早产，或刺激子宫强直性收缩，致胎儿缺氧而死亡。

　　1、症状

　　(1)腹痛：大多数妊娠合并急性阑尾炎时转移性腹痛这一固有的规律不变，腹痛往往先从剑突下开始，延及脐周，数小时或十几个小时后，转移至右侧下腹部，一部分病人症状不典型，妊娠早期，阑尾炎的症状与非妊娠时相似，妊娠中后期，由于妊娠子宫的增大，阑尾的位置发生改变，孕妇疼痛的部位可达右肋下肝区或右后腰区，疼痛可能较非孕期轻。

　　(2)其他症状：可有恶心，呕吐，腹泻等症状，有些患者可伴有发热，全身不适或乏力。

　　2、体征

　　妊娠期阑尾炎的压痛点可随子宫的增大而不断上移，妊娠早期，右下腹麦氏点处，有压痛和反跳痛，伴有肌紧张，如阑尾发生坏疽或穿孔，可形成阑尾周围脓肿或弥漫性化脓性腹膜炎，出现相应体征，妊娠中晚期，压痛点可偏高，腹部反跳痛和肌紧张等不明显，如伴有阑尾周围脓肿，可触及包块，并伴有压痛，由于压痛部位可因子宫的掩盖而不清，可采用以下方法协助诊断：

　　①Bryan试验：可作为区别阑尾炎与子宫疾病的可靠体征，具体方法是嘱患者采取右侧卧位，妊娠子宫移至右侧而引起疼痛，可提示疼痛非子宫的疾病造成。

　　②Aldel试验：病人平卧，检查者将手指放在阑尾区最明显的压痛点上，然后嘱咐病人左侧卧位，子宫倒向左侧后，如压痛减轻或消失，说明疼痛来自子宫，如压痛较平卧位时更明显，则阑尾本身病变的可能性较大。

　　位置的改变

　　阑尾的位置在妊娠初期与非妊娠期相似，在右髂前上棘至脐线连线中外1/3处，随妊娠子宫的不断增大，阑尾会逐渐向后上、向外移位。在妊娠3个月末阑尾位于髂嵴下2横指，妊娠5个月末在髂嵴水平，妊娠8个月末在髂嵴上2横指，妊娠足月可达胆囊区。产后10-12日回复到非妊娠位置。

　　特点

　　妊娠期盆腔器官充血，阑尾也充血，炎症发展很快，容易发生阑尾坏死，穿孔。由于大网膜被增大的子宫推移，难以包裹炎症，一旦穿孔不易使炎症局限，造成弥漫性腹膜炎。若炎症波及子宫浆膜，可诱发子宫收缩，引起流产，早产或子宫强直性收缩，其毒素可能导致胎儿缺氧，甚至死亡，威胁母儿安全。

　　鉴别诊断

　　1、妊娠早期，患急性阑尾炎，若临床表现典型，诊断常无困难，但需与右侧卵巢囊肿蒂扭转及右侧输卵管妊娠破裂相鉴别。

　　2、妊娠中期，患急性阑尾炎较多见，妊娠子宫使阑尾明显移位，应与右侧卵巢肿蒂扭转、右侧急性肾盂肾炎、右侧输尿管结石，急性胆囊炎相鉴别。

　　3、妊娠晚期，妊娠子宫充满腹腔，阑尾明显向外上方移位，腹痛在上腹部，需与重型胎盘早剥和子宫肌瘤红色变鉴别。

　　4、分娩期，急性阑尾炎应与子宫破裂相鉴别，通过详细询问病史、认真查体和妇科检查，多能作出正确诊断。

　　5、产褥期，仇性阑尾炎需与产褥感染相鉴别。

　　此外，还需要与急性淋菌性盆腔炎，盆腔积脓等相鉴别。

2妊娠合并急性阑尾炎该怎么办

　　阑尾炎在右下腹，但怀孕后，由于子宫增大，会把阑尾往上顶，所以孕期阑尾炎的疼痛位置会发生变化，这也是阑尾炎容易被误诊为胃肠炎的原因。孕期，子宫不断增大，也会有疼痛感，阑尾炎早期，容易被误诊为正常的子宫痛。

　　怀孕中出现阑尾炎最好切除，很多孕妇一听说手术就害怕，其实现在手术都很安全，风险并不大。相反，如果孕期阑尾再次出现炎症，处理起来会更麻烦。

　　怀孕后得阑尾炎怎么办?孕期阑尾炎原因

　　孕期阑尾炎的三个特点：一、孕妇容易得阑尾炎;二、孕期阑尾炎症状与普通人不同，容易误诊;三、孕期阑尾炎，发展迅速，后果较严重。

　　孕期比非孕期更容易得阑尾的原因有两个，一是阑尾和子宫是邻居，怀孕后，随着子宫的增大，会挤压阑尾;二是孕期女性免疫力下降，免疫屏障减弱后，也容易出现阑尾炎。

　　怀孕后得阑尾炎怎么办?妊娠早期

　　怀孕1-12周合并急性阑尾炎，不论其临床表现轻重，均应手术治疗。此时对子宫干扰不大，不会影响继续妊娠。若待妊娠中晚期复发时再行手术，既增加手术难度，对母子也有危险。

　　怀孕后得阑尾炎怎么办?妊娠中期

　　怀孕13-24周合并急性阑尾炎，其临床表现轻且拒绝手术者，可采用非手术治疗，静脉给予大剂量青霉素或氨苄青霉素。若病情进展不能控制，应手术治疗。此时胚胎已固着，手术对子宫干扰不大，不易流产，可继续妊娠。一般认为，妊娠4-6个月是手术切除阑尾较佳时机。

　　怀孕后得阑尾炎怎么办?妊娠晚期

　　怀孕28-36周合并急性阑尾炎，应手术治疗，即使因手术刺激引起早产，绝大多数婴儿能存活。手术对孕妇影响亦不大。

　　孕妇患上阑尾炎，后果比正常人更严重。因为孕期盆腔器官充血，阑尾也会充血，一旦有炎症，发展速度会很快，更容易出现阑尾坏死、穿孔，治疗不及时，甚至会威胁孕妇及胎儿安全。

3妊娠期能做阑尾炎手术吗

　　妊娠期间，由于生了某种疾病而动开腹手术的情形屡见不鲜，其中最多的就是急性阑尾炎。大部分在妊娠前便有慢性阑尾炎的孕妇，都会由于妊娠的关系由慢性转化成急性。但是在妊娠以后才罹患阑尾炎的病例却是少之又少。

　　所谓的阑尾，一般是在腹部的右下方。在妊娠约4～5个月时，子宫会变大，将阑尾慢慢地往右上方推挤，随着妊娠月数的增加，阑尾便向上或向右升高。到第8～9个月的时候，已升高到相当的程度了(大约在子宫的侧后方)，一直到分娩后第10～20天左右，才又会回到原来的位置。

　　如果妊娠中罹患急性阑尾炎的话，怎么办呢?首先，腹部会突然感到强烈的阵痛，如果是流产或早产的话，则子宫整个都会疼痛，在这种情形下，阑尾所在的位置 (也就是右下腹部)会痛，随着妊娠月数的增加，疼痛也会逐渐地往上扩散，若阑尾炎为急性时该部位还会发热。妊娠中罹患阑尾炎之所以可怕，是由于它穿孔后会转变成腹膜炎。子宫因继续妊娠而张大，盲肠受到子宫的压迫致破裂，流出脓汁时很容易并发成腹膜炎。腹膜炎会发高热，使子宫收缩，容易造成胎死腹中，也很容易发生流产、早产等现象。在临盆时，阵痛可能会减弱，使分娩的时间延长。

　　由此可知，妊娠中若发生腹膜炎的话，就会有生命的危险，所以发生急性阑尾炎时要立即接受手术，把阑尾切除。由于它的恶化比起没有妊娠的时候还要激烈，所以应尽可能地提早把它切除，当然，要视具体情况而定。

　　妊娠早期(1～12周)合并急性阑尾炎，不论其临床表现轻重，均应手术治疗。此时对子宫干扰不大，不会影响继续妊娠。若待妊娠中晚期复发时再行手术，既增加手术难度，对母子也有危险。

　　妊娠中期(13～24周)合并急性阑尾炎，其临床表现轻且拒绝手术者，可采用非手术治疗，静脉给予大剂量青霉素或氨苄青霉素。若病情进展不能控制，应手术治疗。此时胚胎已稳定，手术对子宫干扰不大，不易流产，可继续妊娠。一般认为，妊娠4～6个月是手术切除阑尾较佳时机。

　　妊娠晚期(28～36周)合并急性阑尾炎，应手术治疗，即使因手术刺激引起早产，绝大多数婴儿能存活。手术对孕妇影响亦不大。

4妊娠合并阑尾炎手术注意事项

　    (1)手术切口：早妊期可采取麦氏切口中孕期及晚期取右腹直肌旁切口为宜，同时将手术床向左倾斜30°使增大的子宫左移，便于暴露阑尾。

　　(2)手术操作轻柔，用纱布保护切口，尽量避免刺激子宫。手术中尽量避免缺氧与低血压以免胎儿受损

　　(3)如阑尾已穿孔应切除阑尾，如阑尾坏死形成脓肿，则应在腹腔放引流，不要做阴道引流

　　(4)除非有产科指征，原则上仅处理阑尾炎而不同时做剖宫产。孕末期如已发展成腹膜炎或腹腔脓肿时，可以同时做剖宫产，但这样可能明显增加产妇的病死率

　　(5)术后给大量抗生素。如已近产期可任其自然分娩如离产期尚远则可给镇静药保胎治疗在选用宫缩抑制剂时要慎用β受体兴奋剂如利托君(ritodrine)或沙丁胺醇(sulbutamol)等现已发现妊娠期急性阑尾炎并肺损害与上述药物有关de veciana等(1994)报道49例妊娠并阑尾炎中9例(18%)有肺损害其中2例成人呼吸窘迫综合征与7例肺水肿，与输液过多及用宫缩抑制剂有关。

　　(6)分娩后子宫缩小，可使原来局限的脓肿扩散到腹腔此时应急诊开腹引流

　　妊娠期用腹腔镜做阑尾切除术虽有报道，如reedy等(1997)报道妊娠20周以前用腹腔镜与开腹探查术比较围生儿预后无差别但因经验尚少其应用价值尚待评估

5妊娠合并急性阑尾炎应该如何治疗

       1.治疗原则 一经确诊，在给予大剂量广谱抗生素同时，为防止炎症扩散应尽快行手术治疗。对高度可疑患急性阑尾炎孕妇，也有剖腹探查的指征。其目的是避免病情迅速发晨，一旦并发阑尾穿孔和弥漫性腹膜炎，对母婴均会引起严重后果。

　　2.麻醉 多选择硬膜外连续阻滞麻醉，术中吸氧和输液，防止孕妇缺氧及低血压。

　　3.手术要点妊娠早期取右下腹斜切口(麦氏切口)。妊娠中期以后应取高于 麦氏点的右侧腹直肌旁切口(相当于宫体上1/3部位)，手术时孕妇体位稍向左侧倾斜，使妊娠子宫向左移，便于寻找阑尾，减少在手术时过多刺激子宫。阑尾切除后最好不放腹腔引流，以减少对子宫的刺激。

　　4.若阑尾已穿孔，切除阑尾后尽量吸净脓液，并放腹腔引流，术后脓汁细菌 培养并作药敏试验，给予大剂量广谱抗生素。若妊娠已近预产期，术中暴露阑尾困难，应先行剖宫产术，随后再切除阑尾。先行腹膜外剖宫产术，随后再切开腹膜切除阑尾更好。如为阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎、盆腔感染严重或子宫、胎盘已有感染征象时，应考虑剖宫产同时行子宫次全切除术，并需放引流。

　　5.若孕妇需继续妊娠，阑尾手术后3~4日内，给予宫缩抑制药及镇静药，如静脉清注利托君、硫酸镁，也可口服沙丁胺醇，肌注黄体酮注射液，口服维生素E和肌注绒促性素等，以减少流产与早产的发生。