慢性再生障碍性贫血

1慢性再生障碍性贫血是什么

　　慢性再生障碍性贫血：起病缓慢，以贫血为主要临床表现，出血多限于皮肤黏膜，切不严重，可并发感染，但常以呼吸道为主，容易控制。病程多在4年以上，甚至可长达10年之久。若治疗得当，坚持不懈，大多可治愈，但也有病人迁延多年不愈。少数病人可急性发作，病情急转直下，常与感染有关。

　　慢性再生障碍性贫血是一组由多种病因引起的骨髓造血功能衰竭，以造血干细胞损伤、外周血全血细胞减少为特征的难治性血液病，临床上常表现为贫血、出血和感染;本病病理生理机制十分复杂，治疗难度大，疗效低。

2慢性再生障碍性贫血的病因

　

　　再生障碍性贫血的主要发病环节是细胞免疫异常，主要是T细胞功能亢进引起的造血组织损伤，造血微环境与造血干细胞量的改变是异常免疫损伤所致，是一种自身免疫性疾病。这有别于传统观念认为再障为物理、化学或生物因素引起的造血组织“种子/虫子/土壤”异常、造血功能衰竭综合征。

　　1.异常免疫反应损伤造血干/祖细胞

　　各种致病因素引起：

　　①树突状细胞(DCl)活化，患者免疫耐受打破;

　　贫血再生障碍性贫血病因

　　②免疫激活：CD4+和CD8+T细胞都被激活，T细胞在抗原刺激下克隆性增殖，T细胞亚群失衡，Th：细胞增多、Th1/Th2比值增高，从而导致异常的T淋巴细胞可直接抑制骨髓细胞的生长;或分泌多种造血负调控因子，如IL-2、肿瘤坏死因子α、γ-干扰素可抑制造血干/祖细胞造血;上调Fas途径及穿孔素途径的凋亡，使骨髓CD34+细胞大量凋亡导致造血功能衰竭。强化免疫抑制治疗对再障的显著疗效也成为其佐证。

　　2.造血干细胞减少或缺陷

　　再障患者骨髓CD34+细胞明显减少;骨髓中粒-单核细胞集落生成单位(CFU-GM)、红细胞集落生成单位(CFU-E)、巨核细胞集落生成单位(CFU-Meg)都减少。

　　3.造血微环境的缺陷

　　再障患者骨髓活检示造血细胞减少，骨髓脂肪化，静脉窦壁水肿、出血、毛细血管坏死;部分AA骨髓基质细胞体外培养生长情况差;骨髓基质细胞受损的AA做造血干细胞移植不易成功。

　　总之，获得性再障是遗传易感性和环墙田委托阔辆庙哟结果..免疫异常是致病的共同途径，主要是免疫耐受被打破，T细胞通过细胞毒性及其释放的抑制性因子，直接抑制造血或经凋亡导致骨髓衰竭。

3慢性再生障碍性贫血的实验室检查

　　慢性再生障碍性贫血的实验室检查：

　　1、血象

　　①血红蛋白及红细胞为正色素正细胞性贫血。血红蛋白多在50g/L左右。

　　②网织红细胞<1%。

　　③白细胞及分类：多数在(2-3)×10/L，中性粒细胞多在10×10/L左右，分类计数淋巴细胞的比例增高。

　　④血小板：多数在30×10/L左右。

　　2、骨髓象：大疗分骨髓增生不良(涂片后于玻片上也有很多油滴，不易干燥)。增生不良部位淋巴细胞比例增高，网状细胞及浆细胞亦常增多，巨核细胞减少或缺如。若增生良好，则粒细胞系统比例下降，红细胞以晚幼红为主比例下降，巨核细胞减少。

4慢性再生障碍性贫血的治疗

　　慢性再生障碍性贫血大多起病缓，主要的表现常常是倦怠无力、劳累后气促、心悸、头晕、面色苍白。如有出血亦较轻微，内脏出血较少见。感染、发热一般较轻微，出现较晚，治疗后较易控制。肝、脾淋巴结均不肿大，但晚期病例偶有脾脏轻度肿大，病程较长，患者可以生存多年，病情逐渐好转甚至接近痊愈。部分患者转变为急性型。

　　慢性再生障碍性贫血的治疗常选用以下药物：

　　(一)、微量元素类药物

　　1、氯化钴：钴能抑制细酶，使细胞缺氧，从而刺激肾脏增加 红细胞生成素的产生。

　　2、免疫调节剂 主要药物为左旋咪唑。疗程为3个月以上。

　　3、 肾上腺皮质激素。

　　(二)、雄性激素类药物

　　丙酸睾丸酮：每次50～100mg，每日肌内注射1次。

　　康力龙：每次2～4mg，每日3次，口服。

　　羟甲雄酮：每日15～60mg，分2～3次口服。

　　(三)、骨髓兴奋剂

　　1、硝髓士的宁：方法为肌内注射5天，间隔2天，重复进行，直至缓解。

　　2、一叶萩碱，成人每日8～16mg，肌内注射，小儿酌减。连用1.5～2个月，可出现疗效，疗程不得少于4个月。

　　3、莨菪类药物 主要是解除骨髓微环境的 血管痉挛，调整其血流灌注，从而改善造血微环境。

　　五、慢性再生障碍性贫血的预后

　　慢性再生障碍性贫血起病相对缓和，并发感染出血症状不甚严重，但治疗显效时间较长，予以补肾活血等中药和/或雄激素治疗，大部分患者可使病情缓解，有效率在80%左右，预后良好，但若误于施治，可迁延不愈，甚可转为重型再障，严重影响患者的生存。

5慢性再生障碍性贫血对怀孕的影响

　　对怀孕的影响

　　关于妊娠与再障的关系目前专家仍有不同看法，有人认为妊娠是再障的诱发因素，因为有些妇妇确在妊娠期发病，且妊娠期发病者母婴死亡率明显高于妊娠前发病，也有人认为妊娠期发病只是时间上的巧合或在孕前已有再障，妊娠后病情恶化才被发现。

　　妊娠与再障可相互产生不良影响，妊娠可使病情加重，妊娠期由于母体血液循环系统的一系列生理性变化及血液稀释使贫血加重，由于血小板量的减少和质的异常，加之血管壁脆性和通透性增加而引起出血，由于白细胞相对减少使其防御功能低下，而致产时，产后感染，另外，重度盆血可导致子宫胎盘缺血，心肌缺血，加之小动脉痉挛，外周阻力增加，容易发生妊娠高血压综合征，病情较重，更易发生心力衰 竭。贫血影响对胎儿氧的输送，肥猪缺氧，生长发育缓慢，宫内发育迟缓发生率高达37.93%，重者胎死宫内。

　　近年来对再障的治疗 很大进展，不再是妊娠禁忌症，孕妇患再障如有条件应定期产前检查、并适当治疗。将并发症减少到最低程度，是可以妊娠的。但要注意下面几点：

　　1.妊娠之前，当再障病情没有彻底改善时应避孕;妊娠早期，孕前已确诊再障且血红蛋白大于60g/l，可允许继续妊娠，而血红蛋白小于40g/l，或在妊娠初期发病者，则以终止妊娠为宜，以免增加母婴危险。

　　2.妊娠中期以后容易发生并发症，因此在孕30周以后应间隔信院，在产科和血液科医生共同密切监护下，定期观察血象动态变化，每日间断吸氧，以改善胎儿宫内慢性缺氧，给以高蛋白饮食 及利于造血的药物如叶酸、维生素c等。对重度贫血者可多次少量输新鲜血及红细胞混悬液，使血红蛋白保持在60g/l以上。各项监护指标正常、完成1疗程后出院，随2-3周再住院治疗。

　　3.无产科指征尽量从阴道分娩，产后及时使用宫缩剂，常规使用抗生素，胎儿出生后要加强护理。