大咯血

1大咯血的检查

　　1.实验室检查(1)血液学检查炎症时白细胞总数常增多，并有核左移。如发现有幼稚型白细胞则应考虑白血病的可能。嗜酸性粒细胞增多常提示有寄生虫病的可能。有出血性疾病时，应测定出凝血时间、凝血酶原时间及血小板计数等，必要时作骨髓检查。(2)痰液检查通过痰涂片和培养，查找一般致病菌、结核菌、真菌、寄生虫卵及肿瘤细胞等。

　　2.其他辅助检查(1)胸部X线检查胸部X线片对咯血的诊断意义重大，故应作为常规检查项目。要求多个体位投照，必要时还应加照前弓位、点片及断层片。胸片上出现沿支气管分布的卷发状阴影，多提示支气管扩张;液平多见于肺脓肿;实质性病变多考虑肺部肿瘤。值得注意的是，在病灶大量出血时血液可被吸入邻近气道，此种吸入可导致肺泡充盈，形成血液吸入性肺炎。在早期易与肺部实质性病变相混淆，但血液吸入性肺炎常在1周内吸收，故再次摄片将有助于两者鉴别。(2)胸部CT是一项非侵袭性检查，对肺功能障碍者较为安全。但对活动性大咯血患者，一般应在咯血停止后进行。与普通X线胸片相比，在发现与心脏及肺门血管重叠的病灶及局部小病灶等方面，CT检查有其独特的优势。在评价稳定期支气管扩张患者方面，胸部CT已基本取代了支气管造影。受价格因素影响，目前对大咯血患者，胸部CT仍只作为二线检查项目。(3)支气管镜检查对大咯血病因诊断不清，或经内科保守治疗止血效果不佳者，目前多主张在咯血期间及早施行支气管镜检查。(4)支气管造影随着胸部CT及纤维支气管镜的广泛应用，现已能够对直径仅几毫米的气道进行直视观察。加上支气管造影检查的操作过程，具有造成患者低氧和支气管痉挛的潜在危险，大咯血患者往往难以耐受。因此，对于近期或活动性咯血患者而言，其诊断价值相当有限。

　　目前，支气管造影主要用于：①为证实局限性支气管扩张(包括隔离的肺叶)的存在;②为排除拟行外科手术治疗的局限性支气管扩张患者存在更广泛的病变。(5)血管造影①选择性支气管动脉造影选择性支气管动脉造影不仅可以明确出血的准确部位，同时还能够发现支气管动脉的异常扩张、扭曲变形、动脉瘤形成以及体循环-肺循环交通支的存在，从而为支气管动脉栓塞治疗提供依据。②肺动脉造影对空洞型肺结核、肺脓肿等疾患所引起的顽固性大咯血;以及怀疑有侵袭性假性动脉瘤、肺动脉畸形存在者，应在作选择性支气管动脉造影的同时，加作肺动脉造影。(6)同位素扫描出血停止后行通气/灌注扫描有助于明确肺栓塞的诊断。

2大咯血的预防

　　去除病因。有呼吸道疾病的患者,在秋冬季节要注意防护。

　　1.预防感冒外出时要根据天气变化增加衣服,防止受寒感冒。

　　2.注意饮食饮食以富含维生素的食物为首选。

　　3. “管理空气”房间经常通风,保持适宜温度(一般18～25℃)和湿度(一般40%～70%)。

　　4.锻炼身体要进行适度的体育锻炼和呼吸功能锻炼。

　　5.备急救药家里要备小药箱,尤其要备足止咳药物,如治疗干咳为主的喷托维林(咳必清)片和糖浆;以镇咳为主的可愈糖浆;以镇咳化痰为主的棕胺合剂等，家庭必备止血药物如云南白药、镇静的药物如安定等。注意要及时更换小药箱里的过期药物。

　　6.戒烟、限酒患有呼吸道疾病的患者,一定要戒烟、限酒,以减少发生咯血的诱因。

　　7.情志调畅中医认为,情志变化和疾病有一定的关系

3咯血的护理常规

　　观察要点

　　1.病人的呼吸、血压、脉搏、心率、神志、尿量、皮肤及甲床色泽，及时发现休克。

　　2.咯血颜色和量，并记录。

　　3.止血药物的作用和副作用。

　　4.窒息的先兆症状：咯血停止、紫绀、自感胸闷、心慌、大汗淋漓、喉痒有血腥味及精神高度紧张等情况。

　　护理措施

　　1.宜卧床休息，保持安静，避免不必要的交谈。及时清除血污物品，保持床单位整洁。

　　2.护士应向病人做必要的解释，使其放松身心，配合治疗，鼓励患者将血轻轻咯出。

　　3.一般静卧休息，使小量咯血自行停止。大咯血病人应绝对卧床休息，减少翻动，协助病人取患侧卧位，头侧向一边，有利于健侧通气，对肺结核病人还可防止病灶扩散。

　　4.保证静脉通路通畅，并正确计算每分钟滴速。

　　5.准确记录出血量和每小时尿量。

　　6.应备齐急救药品及器械。如止血剂、强心剂，呼吸中枢兴奋剂等药物。此外应备开口器、金属压舌板、舌钳、氧气筒或氧气枕、电动吸引器等急救器械。

　　7.药物应用

　　(1)止血药物：咯血量较大者常用脑垂体后叶素50单位加入10%葡萄糖40ml缓慢静脉推注，或用脑垂体后叶素加入葡萄糖氯化钠中静脉滴注。注意观察用药不良反应。高血压，冠心病，孕妇禁用。

　　(2)镇静剂：对烦躁不安者常用镇静剂，如地西泮5～1 omg肌注。噤用吗啡、派替定，以免抑制呼吸。

　　(3)止咳剂：大咯血伴剧烈咳嗽时可用少量止咳药。

　　8.大咯血者暂禁食，小咯血者宜进少量凉或温的流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料，多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。便秘时可给缓泻剂以防诱发其咯血。窒息的预防及抢救配合：

　　(1)应向病人说明咯血时不要屏气，否则易诱发喉头痉挛，如出血引流不畅形成血块，将造成呼吸道阻塞。应尽量将血轻轻咯出，以防窒息。

　　(2)准备好抢救用品如吸痰器、鼻导管、气管插管和气管切开包。

　　(3)一旦出现窒息，开放气道是抢救的关键一环，上开口器立即挖出口腔、鼻腔内血凝块，用吸引器吸出呼吸道内的血液及分泌物。

　　(4)迅速抬高病人床脚，使成头低足高位。

　　(5)如病人神态清楚，鼓励病人用力咳嗽，并用手轻拍患侧背部促使支气管内淤血排出。

　　(6)如病人神态不清则应速将病人上半身垂于床边并一手托扶，另一手轻拍患侧背部。

　　(7)清除病人口、鼻腔内之淤血。用压舌板刺激其咽喉部，引起呕吐反射，使能咯出阻塞咽喉部的血块，对牙关紧闭者用开口器及舌钳协助。

　　(8)如以上措施不能使血块排出，则应立即用吸引器吸出淤血及血块，必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。气道通畅后，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，给高流量吸氧或按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂

　　健康教育

　　1.向病人讲解保持大便通畅的重要性。

　　2.不要过度劳累，避免剧烈咳嗽。

　　3.适当锻炼，避免剧烈运动。

4大咯血的治疗方案

　　(1)药物止血：

　　①垂体后叶素：可直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用。用药后由于肺小动脉的收缩，肺内血流量锐减，肺循环压力降低，从而有利于肺血管破裂处血凝块的形成，达到止血目的。具体用法：垂体后叶素5～10u+25%葡萄糖液20～40ml，缓慢静注(10～15min 注毕);或垂体后叶素10～20u+5%葡萄糖液250～500m1，静滴。必要时6～8h 重复1 次。用药过程中，若病人出现头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及血压升高等副反应时，应注意减慢静注或静滴速度。对患有高血压、冠心病、动脉硬化、肺源性心脏病、心力衰竭以及妊娠患者，均应慎用或不用。

　　②血管扩张剂：通过扩张肺血管，降低肺动脉压及肺楔压及肺楔嵌压;同时体循环血管阻力下降，回心血量减少，肺内血液分流到四肢及内脏循环当中，起到“内放血”的作用。造成肺动脉和支气管动脉压力降低，达到止血目的。对于使用垂体后叶素禁忌的高血压、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤为适用。常用的有：

　　a.酚妥拉明：为α受体阻滞剂，一般用量为10～20mg+5%葡萄糖液250～500ml，静滴，1 次/d，连用5～7 天。国内外均有报道，采用此方法治疗大咯血，有效率在80%左右。治疗中副作用少，但为了防止体位性低血压及血压下降的发生，用药期间应卧床休息。对血容量不足患者，应在补足血容量的基础上再用此药。

　　b.普鲁卡因：常用剂量为50mg+25%葡萄糖液20～40m1，静脉注射，4～6h;或300～500mg+5%葡萄糖液500ml，静滴，1 次/d。首次用此药者，应作皮试。

　　③阿托品、山莨菪碱：阿托品1mg 或山莨菪碱10mg，肌注或皮下注射，对大咯血病人亦有较好的止血效果。此外亦有采用异山梨酯及氯丙嗪等治疗大咯血，并取得一定疗效。

　　④一般止血药：主要通过改善凝血机制，加强毛细血管及血小板功能而起作用。如：

　　a.氨基己酸(6-氨基己酸，eaca)及氨甲苯酸(止血芳酸，pamba)：通过抑制纤维蛋白的溶解，起到止血作用。具体用法：氨基己酸(eaca) 6.0g+5%葡萄糖液250ml，静滴，2 次/d;或氨甲苯酸(pamba)0.1～0.2g+25%葡萄糖液20～40ml 中，缓慢静注，2 次/d，或氨甲苯酸(pamba)0.2g+5%葡萄糖液250ml 中，静滴，1～2 次/d。

　　b.酚磺乙胺：具有增强血小板功能和粘合力，减少血管渗透性的作用，从而达到止血效果：具体用法：酚磺乙胺0.25g+25%葡萄糖液40m1，静注，1～2次/d;或酚磺乙胺0.75g+5%葡萄糖液500ml，静滴，1 次/d。

　　c.巴曲酶：由巴西蛇(巴西蝮蛇属)的毒液经过分离和提纯而制备的一种凝血酶。每安瓿含1 个克氏单位(ku)的巴曲酶。注射1ku 的巴曲酶20min 后，健康成人的出血时间会缩短至1/2 或1/3，其效果可保持2～3 天。本品仅具有止血功效，血液的凝血酶原数量并不因此而增高，因此一般无血栓形成之危险。本品可供静脉或肌内注射，也可供局部使用。成人每天用量1.0～2.0ku，儿童0.3～1.0ku，注意用药过量会使其功效下降。

　　此外尚有减少毛细血管渗漏的卡巴克络(安络血);参与凝血酶原合成的维生素k;对抗肝素的鱼精蛋白以及中药云南白药、各种止血粉等。鉴于临床大咯血多是由于支气管或肺血管破裂所致，故上述药物一般只作为大咯血的辅助治疗药物。

5咯血可能引发哪些呼吸系统疾病

　　一、呼吸系统疾病

　　1、肺结核 咯血是肺结核患者常见的症状，约有50%的患者有程度不等的咯血，不少患者因咯血而就诊成为肺结核诊料的线索，咯血量多少不等，少者仅为淡中带血，多者一次咯血可在500ml以上，结核咯血颜色为鲜红色。

　　肺结核患者多见青壮年人，患者多同时出现全身不适，疲乏无力，食欲缺乏，体重减轻，午后低热，盗汗、脉块等全身中毒症状。

　　肺结核的体征，不同类型和不同病期而各不相同。典型的体征有患侧呼吸运动减低，触诊震颤增强，叩诊呈浊音，听诊有支气管肺泡呼吸音和湿性啰音。

　　实验室检查，痰结核菌检查阳性可确诊为肺结核，且可肯定为活动性病灶;血沉增速情况有助于考虑肺结核病灶的炎症程度，结核菌素试验对儿童诊断有一定的价值。

　　X线检查，X线检查在肺结核的诊断上有很高的价值，大致表现有：斑点结节状，密度较高，边缘清楚的纤维包围的干酪灶;云雾状或片状，密度较淡，边缘完整密度不均匀的球形病灶;4具有环形边界透亮葋的空洞形成.。

　　支气管镜检查，直视下可见支气管结核病灶，刷检涂片和冲洗沉淀法涂片查结核菌和瘤细胞或咬检进行组织学检查可明确诊断。

　　根据病史，临床表现，体征，X线，痰结核菌检查和支气管镜检查一般诊断并不困难。

　　2、支气管扩张 咯血是支气管扩张的常见症状，文献报告约90%患者不同程度的咯血。少者数口，多者每次达500ml以上，为鲜红色。

　　患者多为青壮年，病程较长，常有慢性咳嗽，咳脓痰的病史。追溯既往史患者多在幼年时期患过麻疹，百日咳、支气管肺炎等病症，患者病程虽长，但全身情况比较良好，咯血后常不发热，止血也较快，咳嗽、咳痰常与体位有关，晨起或卧床后咳嗽加剧，咳痰量增多，痰量多者可达数百毫升，痰液静置后可分为3层，上层为泡沫状黏液，中层为较清的浆液，下层为脓液及细胞碎屑沉渣。

　　体检患者胸背下部可听到湿性啰音或呼吸音减弱，常有忏状指(趾)。

　　X线检查，一般患者X线平片上极少有征象。重度患者胸片显示一侧或双侧下肺纹理增粗，絮乱以及呈蜂窝壮阴影，或见有小的液平面。支气管造影确定扩张的部位，范围形状，并可决定治疗方案。

　　3、肺癌 约60%原发性肺癌有咯血症状，多为持续性或音断性痰中带血或小量咯血，血痰少，大咯血者少见。本病多见国性老年患者，约20%患者血痰是第一个症状。

　　根据地病史，咳嗽，咳痰，咯血等症状，X线检查，支气管镜检查刷检和咬检病理，细胞学检查可以确诊。

　　4、肺脓肿 多起病急骤，有高热，咳嗽，胸痛，吐大量脓臭痰或脓血痰，常是肺炎和葡萄球菌败血症等的并发症。约50%的患者有咯血症状，咯血量不大。病程约2周时间，咳出大量脓痰时患者体温也降低，病变可逐渐被吸收，病情改善最近痊愈，迁延不愈可形成慢性肺脓肿。

　　慢性肺脓肿，体温常不升高，中毒症状亦少，咳脓血痰或脓痰较多，有臭味，每天可达300ml以上，患者呈慢性病容，贫血，消瘦，萎靡，有杵状指。

　　实验室检查，急性肺脓肿白细胞计数增高，中性粒细胞增加，慢性肺脓白细胞拉加不明显，而有轻度贫血。痰涂片和培养可做出细菌学诊断和药敏试验，选用敏感的抗生素治疗。

　　X线检查，病变初期为片状浓密阴影，后渐向周围肺组织扩展，而且不受叶间胸膜限制。脓腔形成后则内壁光滑，常有液平，脓腔周围有炎症浸润，后期脓腔渐缩小，炎润渐消退，最后形成少许条索状阴影而痊愈。

　　一般根据急性发病史，临床表现、X线检查，痰细菌学检查和诊断断性治疗，诊断不困难。

　　5、慢性支气管炎 慢性支气管炎患有时也有咯血，一般为小量或痰中带血，为支气管黏膜充血损伤所致，一般不须治疗，3~4d之内自行停止，但又易于复发。体征，X线及痰液检查常无特性改变，慢性支气管炎患者发生持续少量咯血时，须小心寻找其他原因，特别是支气管癌，以免延误诊断。

　　6、肺炎 急性肺炎大部分患者起病急骤，有寒战高热，咳嗽，胸痛，咯血，咯血原因是肺实质处于高度充血状态，小血管通透性增加并可发生破裂而致咯血。

　　肺炎球菌肺炎患者，痰中混有血液者多见，有时血量在20ml以上，病期2~3d以后转的锈色痰。

　　肺炎杆菌性肺炎痰液呈红色。

　　流感病毒性肺炎常反复小量咯血。

　　肺炎支原体肺炎患者约1/4有咯血性痰，但不呈铁锈色。

　　7、肺真菌病 包括白色念珠菌，肺曲菌和新型隐球菌病等，通常有发热、乏力，咳嗽，咯血痰或脓血痰，多见于老年，幼儿或体弱营养不良的患者，X线易与化脓性肺炎及肺结核相混良的患者，X线易与化脓性肺炎及肺结核混淆，痰液中找到直菌或血清反应阳性可确诊。

　　8、肺阿米巴病 为肝阿米巴病并发症之一，也可来自肠道病灶。通常有发热、乏力、咳嗽、胸痛，易与慢性肺脓肿、肺结核相混淆。典型的痰液呈棕褐色而带腥臭味，X线检查可见肺内片状炎症或空洞影，多在右下肺。痰中偶可找到阿米巴滋养体。

　　9、肺吸虫病 本病有严格的地区性，多流行于浙江、福建、四川等地区。患者都曾在病区进食未熟的石蟹或螬蛄史。主要临床症状是咳嗽，咳痰，咯血，胸痛。典型的痰呈铁锈色或棕黄色。病人虽有长期的反复咯血，但全身情况尚好，体征不明显，血中嗜酸性粒细胞增多，X线有时能见浸润，囊样阴影或胸腔积液胸膜增厚等，肺吸虫皮内抗原体试验阳性或痰中找到肺吸虫卵即能确诊。

　　10、肺包虫病 是由 绦虫蚴寄生人体肺内所引起，早期可无症状，囊肿增大合并感染时则出现咳嗽，咳痰，咯血及胸痛等症状，X线可见肺内呈圆形，卵圆形，略叶分叶状阴影，囊肿破裂后空气进入则顶部呈现一半月形带本病流行于我国西北和内蒙古地区，包虫抗原皮内试验及补体结合试验对诊断有重要意义。

　　11、支气管结石

　　可能来自某些肺部病变的结石，如肺结核，淋巴结结核，异物，错构瘤放线菌病，肺脓肿等。

　　临床表现主要是干咳，反复的咯血，或有咳出结石史。咯血量通常为痰中带血或小量咯血，但有的病例可有大咯血，如结石阻寒支气管可伴有喘鸣、呼吸困难等症状，继发感染而发热、咳嗽，咳痰等，查体在梗阻的部位可听到局限性哮鸣音，伴感染后可听到罗音。

　　X线检查可发现有支气管结石阴影，以后膈中叶根部较为多见，结石远羰有时可发现肺、不张或肺部感染，支气管造影可发现支气管梗阻远端有钙化影，支气管镜检查对诊断也有一定帮助。

　　X线胸片上如炎症病变相应部位有钙化结节，炎症消退后而咯血不止者，则支气管结石的可能性甚大。

　　12、尘肺 是肺职业病，可分为矽肺，矽酸盐肺，滑石肺，肺铁未沉着症等，其临床表现主要有胸痛，呼吸困难，咳嗽，咳痰，偶有血痰或咯血，诊断主要依据职业及肺部X线表现。

　　13、亚性肿瘤肺转移 恶性肿瘤转移至肺部时常可引起咳嗽，咳痰，咯血等症状，绒毛膜上皮癌、睾丸畸胎瘤和恶性葡萄胎最容易转移支肺部引起咯血症状。其他亚性肿瘤如鼻咽癌，乳腺癌，食道癌，胃癌，肝癌，结肠直肠癌，前列腺癌，精原细胞瘤和类癌等也可能转移到肺部。

　　X线检查，恶性肿瘤转移常为多发性，单发性者少见。多发性乾为圆形，卵圆形、粟粒状，大小相仿，边缘不整，发展较快。一般原发灶不易诊断，须仔细设法寻找。

　　14、良性支气管瘤 良性支气管瘤主要有支气管瘤、平滑肌瘤、乳头状瘤等。多发生于30~40岁的人中，多见于女性，因为肿瘤生长缓慢，临床症状可延续多年，早期无任何症状，或仅有干咳或气喘，并在远端发生感染或支气管扩张。

　　X线检查，良性支气管瘤，最常见的是支气管腺瘤典型的X线征为肺部附近有圆形或类圆形阴影，密度均交一致，边缘锐利，体层摄片更易于发现。

　　支气管镜检查易于做出诊断，痰细胞学检查无助于诊断。