胆道出血治疗

　　（一）治疗

　　1.非手术治疗

　　部分胆道出血的病例，在非手术治疗下，出血有自止倾向，胆管内滴注去甲肾上腺素，凝血酶，过氧化氢（双氧水），卡络磺钠（阿度那）有成功止血的报道，但非手术治疗不能处理胆道出血的病因，因而止血效果欠确切，统计国外资料胆道出血404例，行非手术治疗105例，止血42例，占40%;死亡63例，占60%，手术治疗299例，成功217例，占72%，死亡82例，占28%，行非手术治疗的指征为：

　　①出血量不多，或多次出血，但出血量逐渐减少，出血间隔期逐渐延长；

　　②无寒战，高热，黄疸或感染性休克等重症胆管炎的临床表现；

　　③患者情况极差，不能耐受手术。

　　2.手术治疗

　　如发生下列情况应考虑手术治疗：

　　①反复大量出血超过2个周期；

　　②胆绞痛，寒战，高热，黄疸等重症胆管炎必须紧急引流；

　　③出血量伴休克不易纠正；

　　④经非手术治疗胆道出血无自止倾向；

　　⑤出血病灶已确定，手术治疗可望获得痊愈；

　　⑥全身情况能耐受手术的创伤，手术时机宜选择活动出血期，因出血期中易找到病灶，非手术治疗期所采用的各种措施，也是积极的术前准备。

　　手术治疗的目的希望能达到准确止血和去除出血的病灶，术中首先要探查出血的部位，一般分为下列步骤：

　　①鉴别上消化道出血是否来自胆道，如自胆总管内抽得鲜血，即可证实为胆道出血，

　　②鉴别胆道出血来自肝内或肝外病灶，肝外胆道出血常因动脉瘤穿入胆道所致，于肝门处可扪及搏动性肿块，肝内胆道出血常来自肿瘤和（或）感染，

　　③肝内胆道出血灶的定位常需切开胆总管，取净血块，观察出血来自左或右侧肝管口，必要时可将塑料管插入冲洗，近年来采用术中B超，术中肝动脉造影，更有助于出血病灶的定位。

　　3.手术方式的选择 要根据病变的部位和性质来确定。

　　（1）胆囊切除术：适用于急性出血性坏疽性胆囊炎，胆囊肿瘤，胆囊动脉瘤或肝动脉瘤胆囊瘘所致出血，Czerniak报道1例由于结石嵌顿于胆囊颈部形成胆囊动脉和胆囊内瘘致胆道出血；1例因结节性动脉周围炎伴有胆囊动脉瘤引起胆道出血，此2例均经选择性动脉造影确诊，行胆囊切除加动脉瘤缝扎后治愈。

　　（2）胆总管探查加T管引流：胆总管探查加T管引流的作用在于：

　　①探查出血来源，去除梗阻因素；

　　②引流胆汁，减低胆道内压，有助于控制感染，减轻黄疸，促进出血灶的愈合和改善肝功能；

　　③观察术后再出血；

　　④可经T管注入抗菌药物或造影剂；

　　⑤部分因胆道黏膜炎症溃疡引起的出血可望治愈。

　　胆总管探查加T管引流术因未能处理出血病灶，除部分因胆管黏膜炎性溃疡，引流后出血可渐停止外，大多数胆道出血不能奏效，国内学者统计即时止血率仅8%，而无效率占61.6%，且有学者提出肝内胆道大出血后，大量血液及血块聚积于胆道内，加上Oddi括约肌痉挛，使胆道内压骤增，有利于胆道大出血的自止，胆道引流反而减少了出血自停的机会，多数学者认为胆道引流术仅适用于严重胆道感染和一般情况差而不能耐受复杂手术的患者，不能作为主要的手术方式。

　　（3）肝动脉结扎术：Mays和Madding认为肝动脉结扎术治疗胆道出血方法简便，安全和有效，统计国内资料170例肝动脉结扎手术，110例即刻止血，26例延迟止血，25例无效，9例死亡，止血有效率为80%，肝动脉结扎术只能阻断出血病灶的血供，未处理出血灶，其应用范围受到一定限制，仅适用于：

　　①确属肝动脉支破裂引起的活动性肝内胆道出血，阻断肝动脉血流时，震颤消失，出血停止；

　　②双侧肝内胆道多处出血，无明显感染表现者；

　　③出血量大，出血部位不明确；

　　④术中出血已停止，不能明确出血灶；

　　⑤经选择性动脉造影显示为假性动脉瘤或动脉胆管瘘；

　　⑥弥漫性肝癌，胆管癌所引起的胆道出血，肿瘤已不能切除，或难于切除及不能耐受手术者。

　　肝动脉结扎术治疗肝内或肝外胆道出血，复发出血较多，原因是肝动脉有许多吻合支，部分出血来自门静脉，Whelen采用结扎肝动脉（多为左或右支）治疗胆道出血30例，复发出血10例，死亡4例，止血率为53.3%，肝动脉结扎术治疗胆道出血的效果，取决于下列因素：

　　术前必须确定患者胆道出血主要来自肝动脉胆管瘘，国内病例以感染性胆道出血居多，病因常为蛔虫，结石等引起的反复发作性化脓性胆管炎，其病理损害波及全肝，肝内感染性出血主要来自肝内门静脉分支及小叶间静脉壁的破裂，很少有动脉支的破裂，虽然肝动脉结扎可降低部分门静脉压力，但对较大的胆道门静脉瘘或多发性胆道小静脉瘘是难以奏效的，肝动脉结扎后所造成的缺氧状态加重了厌氧菌感染，易导致感染性胆道出血患者术后肝功能衰竭而死亡。

　　结扎的动脉是否为出血灶的血管，在肝动脉结扎后其原有灶区肝动脉震颤消失，出血终止方确认有效，肝动脉瘤破裂引起的胆道出血，手术如能近，远端结扎后切除动脉瘤，再加作胆道引流，疗效是满意的，如病变在胃十二指肠动脉近端，或来自肝动脉左支或右支，这些动脉结扎后，侧支循环可以充分维持肝脏的血供，肝动脉结扎部位愈靠近病灶，立即止血率愈高，肝固有动脉经证明不是终末动脉，通过小叶间，包膜内形成广泛的侧支循环，Michel通过尸检观察发现有26条可建立侧支通路，Kocher通过动脉造影，发现侧支血管最早可在结扎后4h出现，故动脉结扎愈靠近肝脏，侧支循环形成愈慢，止血效果愈佳，但发生散在梗死的机会也愈多，止血成功的关键还在于选择性动脉造影证实结扎的动脉是出血灶的血管，手术时应仔细解剖肝门，如发现副肝动脉与出血有关，应同时结扎，肝动脉结扎术的最佳结果是即时止血，术后仍有延迟再出血的机会，彻底处理病灶才能获得远期的治疗效果。

　　肝动脉结扎术后有可能加重肝的损害，在感染性胆道出血和原有肝功能已受损时尤其如此，Kim统计对肝动脉瘤，动脉静脉瘘，门静脉高压症，胆道出血，肝外伤出血，原发和继发肝肿瘤等345例行肝动脉结扎术后肝功能衰竭发生率为3.7%，总病死率18.5%，左肝动脉结扎术后病死率高达36%，肝固有动脉结扎后病死率最低为12%，尸检发现肝脏有大小不等的梗死灶，所有病例术后血中转氨酶持续升高，说明有急性肝细胞坏死，为了防止肝动脉结扎术后发生肝功能衰竭，应注意：

　　①结扎前必须确认门静脉通畅；

　　②重度休克时最好不作结扎；

　　③术后禁食1周并持续给氧，以提高和维持门静脉血氧含量；

　　④术后尽量维持正常血压和血氧；

　　⑤适当使用皮质类固醇，以提高肝脏对缺氧的耐受力；

　　⑥禁止使用损害肝脏的药物。

　　肝固有动脉结扎或右肝动脉结扎后，可能发生胆囊坏死，故不少学者提出肝动脉结扎术时应作胆囊造瘘，最好是胆囊切除，以预防术后胆囊坏死。

　　（4）肝动脉栓塞术：自开展介入性放射学（intervention radiology）以来，文献中陆续报道肝动脉栓塞治疗胆道出血成功，在选择性肝动脉造影协助下，确定病灶部位，将导管尽可能靠近出血部位，以获得高选择性节段性栓塞，使肝坏死的范围降到最低限度，常用的栓塞材料有异丁基-2-氰基丙烯酸（isobutyl-2-cyanoacrylate）和吸收性明胶海绵（sterspon），胆管动脉瘘口大者需Giantureo钢圈，可分离的（detachable）气囊，人硬脑膜，磁控钢珠或组织黏合剂，Walter在28例损伤性和医源性胆道出血患者中，采用肝动脉栓塞治疗，用吸收性明胶海绵栓塞最多，26例达到止血目的，2例死于肝功能衰竭，综合Kelley等意见，采用肝动脉栓塞治疗胆道出血有下列优点：

　　①血管造影能明确出血部位及肝动脉的解剖；

　　②动脉栓塞不需麻醉和剖腹手术，方法简单和安全，保留导管可重复栓塞；

　　③对于伴有腹膜广泛粘连和感染性胆道出血患者，肝动脉栓塞较肝动脉结扎简单易行；

　　④肝动脉侧支循环通路多，致使栓塞术比肝动脉结扎止血更加可靠；

　　⑤肝动脉栓塞后短暂腹痛，低热，转氨酶升高，对症治疗易缓解；

　　⑥严重的并发症，如肝坏死，胆囊坏死等少见，但Teng及另一些学者认为超选肝动脉插管成功率不高，不确切的肝动脉栓塞可发生严重的并发症，发生率可达25%，包括胃肠道出血占5.8%，胆囊梗死占10.7%，急性胰腺炎占4%，还有迟发性胆石形成，高尿酸血症，肝癌破裂，十二指肠穿孔等，故肝动脉栓塞疗法也有一定的危险性，即：

　　①经肝动脉栓塞后，被栓塞区肝细胞可发生溶解性肝坏死；

　　②未处理原发病灶，术后血凝块存留于胆道内，常引起腹痛，发热，严重者仍需手术解除胆道梗阻和引流；

　　③建立侧支循环后可能使出血复发；

　　④胆道出血和发生在恶性梗阻行PTBD后，肝动脉栓塞更易发生肝功能衰竭；

　　⑤有化脓性肝病和门静脉高压症，肝动脉栓塞疗法的并发症和死亡率倍增，有学者报道坏死出现后数周，可由门静脉或肝动脉侧支循环代替各部血供，肝坏死区逐渐缩小，以致消失而恢复肝功能，但如完全栓塞肝动脉，仍有肝坏死的危险。

　　（5）肝叶切除术：肝叶切除术或部分区，段切除对肝内胆道大出血既能达到止血的目的，又可去除原发病灶，是最理想的治疗方法，其缺点是创伤较大，大出血又合并休克者难以耐受，肝叶切除后，余肝必须能维持全身代谢，Guynn和Reynolds主张病变局限左外叶者行切除治疗；病变位于右叶者宜行肝动脉结扎，某些严重的肝损伤，只需将已脱离，失活的肝组织切除，并在切面将血管，胆管妥善结扎，实质上等于“清创性肝叶切除”，术后充分引流可获治愈，某些大面积肝内感染，肝组织破坏严重，除肝切除外，很难用其他方法治愈，正确定位和切除出血病灶是较好的手术选择，统计国内报道肝切除治疗肝内胆道出血26例，立即止血率为85%，有效率为89%，失败的是病灶并非局限在一叶，或并发严重感染及肝功能衰竭，因此，肝叶切除治疗肝内胆道出血应严格掌握如下适应证：

　　①可切除的肝癌肝功能良好者；

　　②良性肝血管瘤及其他肝良性肿瘤；

　　③局限性肝内慢性感染；

　　④肝损伤时清创性肝叶切除；

　　⑤已肯定出血来自一侧的肝，尤其是左外叶，但未能明确病灶性质；

　　⑥全身情况能耐受手术创伤，余肝能维持代谢功能。

　　（6）隐性胆道出血的治疗：隐性胆道出血（occult hemobilia）是指不伴有明显胃肠道出血的胆道出血，按照传统的定义，这部分病例不在胆道出血之列，有人统计，约25%的胆囊结石患者，37%的胆总管结石患者，3%～7%的经皮肝穿刺患者大便潜血呈阳性，属隐性胆道出血之列，由于隐性胆道出血量较少，进入胆道后在未与胆汁混合前即可形成稳定的难以溶解的血凝块，一旦血凝块堵塞了胆管，则难以被流动的胆汁冲刷掉，以至血凝块在胆道内长期存留，引起酷似肝胆管结石的症状，甚至有可能将其误诊为胆道残余结石，因此，在对上述情况进行胆道造影检查时，若发现胆道内有堵塞或充盈缺损表现者，应考虑到胆道内血凝块存在的可能，治疗采用纤溶剂，促使胆道内血凝块溶解，恢复胆道通畅，用药的途径，可以通过T形管直接给药，对未置放T形管的患者，可采用经内镜逆行胆道插管的方法给药，病情严重者，应施行手术，切开胆总管将血凝块取出。

　　（二）预后

　　胆道出血是一种非常凶险的疾病，临床治疗效果尚不理想，如未能及时作出诊断或确诊后治疗不当，常伴随而来的是高病死率和高再手术率。