非淋球菌性细菌性关节炎

非淋球菌性细菌性关节炎病因

  (一)发病原因

  成年患者中,革兰阳性球菌是非淋球菌性化脓性关节炎中最常见的致病菌,其中金黄色葡萄球菌占60%。近来革兰阴性菌及非A型链球菌引起的关节炎变得越来越普遍,同时肺炎球菌更少。此外,厌氧菌的发现较为常见,可能与厌氧菌培养技术的改进有关。肺炎球菌性关节炎在抗生素发明前相当常见,目前仅占细菌性关节炎的5%。常见于创伤患者或嗜酒者。50%病人有关节外感染,如肺炎球菌或脑膜炎。多见于儿童。海洛因吸毒者以铜绿假单胞菌及肠杆菌属更为多见,感染部位多见于胸锁关节,骶髂关节以及椎间关节,考虑与细菌从注射部位进入有关。

  (二)发病机制

  1.革兰阳性细菌性关节炎

  (1)金黄色葡萄球菌性关节炎:关节中大部分的金黄色葡萄球菌对甲氧西林(二甲氧苯青霉素)有抵抗力。静脉药物注射嗜好者患有金黄色葡萄球性关节炎时,常对二甲氧苯青霉素或苯甲异恶唑青霉素有耐药性。类风湿或其他慢性关节炎患者的关节感染约80%由金黄色葡萄球菌引起。

  其他一些凝固酶阴性的葡萄球菌也能引起关节感染,但较少见。它们对多种抗生素有耐药性,但对万古霉素是敏感的。

  金黄色葡萄球菌感染的关节炎特点为浆液期短,脓性期长,脓液为黄白色、稠、厚、软骨及骨破坏较早。

  (2)链球菌性关节炎:为另一常见的脓性关节炎,近来非A族链球菌性关节炎的报告增多,其特点是病情严重,感染很难根除。溶血性链球菌常在健康个体中引起关节炎,细菌常自皮肤或上呼吸道扩散而来。链球菌关节炎的特点是常为单关节,只有10%~25%A族和B族链球菌性关节炎是多关节的。关节炎表现为浆液期较长,脓性期短,脓液稀薄带血性,关节破坏出现较晚。

  (3)肺炎球菌性关节炎:在抗生素发明前相当常见,目前仅占细菌性关节炎的5%。常见于创伤患者或嗜酒者。50%病人有关节外感染,如肺炎球菌或脑膜炎。多见于儿童。关节炎一般发生于肺炎第三期,特点为浆液期短,脓性期长,脓液呈黄色,含大量纤维蛋白,软骨破坏,关节强直。

  2.革兰阴性细菌性关节炎 本病的发病率已增至非淋球菌性关节感染的15%~20%,多见于新生儿、老人、受创伤者以及静脉内用药者。

  2岁以下儿童多见,致病菌常为铜绿假单胞菌、大肠埃希杆菌、肠杆菌、肺炎杆菌及流感嗜血杆菌。患儿通常是健康的,只是因为6个月后已失去了母体对流感嗜血杆菌的抗体,而本身还未产生有效水平的抗体,常伴有上呼吸道感染、中耳炎或脑膜炎。

  老年人、静脉内用药者及慢性病患者也多见。恶性肿瘤、糖尿病、镰状细胞贫血、结缔组织疾病以及肾移植更易并发革兰阴性的细菌性关节炎。大部分感染来源于泌尿道或皮肤。常累及单关节,大肠埃希杆菌多见。海洛因吸毒者以铜绿假单胞菌及肠杆菌属更为多见,感染部位多见于胸锁关节,骶髂关节以及椎间关节,考虑与细菌从注射部位进入有关。由于无明显疼痛,骶髂关节感染的诊断较困难。髋关节主动、被动运动时才感疼痛,并放射到臀部,骶髂关节有压痛。大肠埃希杆菌感染的脓液稠厚、味臭,关节破坏明显。铜绿假单胞菌感染常见于铜绿假单胞菌败血症,脓液稀薄,呈绿色或草绿色。

  嗜水气单孢菌在白血病或其他免疫抑制性疾病患者中有发现。金氏杆菌及摩拉克菌属存在于正常鼻咽部,它们也可引起化脓性关节炎。临床表现为无痛,细菌生长缓慢,因此容易延误诊断。常伴有皮疹,革兰染色像淋球菌,容易误诊。这些细菌对青霉素是敏感的。

  出血败血性巴斯德菌是猫或其他动物的正常菌种,被动物咬伤、抓伤或免疫机制减弱的病人中可发生化脓性关节炎。

  沙门菌除了引起血源性化脓性关节炎外,还可引起骨髓炎或无菌性的反应性关节炎。镰状细胞疾病及系统性红斑狼疮患者最易并发沙门菌性关节炎。其特点是无痛,滑膜液中白细胞增多不明显。然而免疫机制低下或红斑狼疮患者并发沙门菌性关节炎时,可表现为典型的单关节急性炎症,治疗常不满意,而且很难确定这些病人以前是否有腹泻。

  3.厌氧菌和多种微生物性化脓性关节炎 近来厌氧菌性关节炎发病率增加的原因可能是细菌培养技术的改进,以及增加对厌氧感染的认识。大消化球菌、脆弱拟杆菌、各种梭形杆菌和棒状杆菌是主要的厌氧菌。常见手术后伤口感染,特别在关节成形术后。也可发生在功能低下的患者。脆弱拟杆菌属的化脓性关节炎常发生在类风湿关节炎的病人中,梭状芽孢杆菌的化脓性关节炎大部分是细菌直接侵入,或者腹部和盆腔内感染扩散的结果。

  临床特征是恶臭的滑膜液,X线显示关节内有气体。厌氧菌生长缓慢,培养至少2周。许多厌氧菌对青霉素有抵抗力,因此常规作抗生素敏感试验。

  其他一些微需氧的细菌有蜡样芽孢杆菌、嗜二氧化碳细菌属、痤疮丙酸杆菌以及腐蚀埃肯菌等。

  多种微生物的细菌性关节炎占淋球性关节炎的2%~10%。几乎50%的厌氧菌关节感染是由多种微生物引起的,常见厌氧、需氧菌并存,多发生在重病患者,术后伤口感染或腹内、盆腔内感染直接扩散到髋关节。

非淋球菌性细菌性关节炎专家答疑

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