2013-03-24 21:44:30
(一)治疗
与其他病毒性肝炎相同,应强调整体综合治疗，如高维生素、高蛋白营养、易消化的饮食，适当休息，生活规律，精神愉快，忌用损害肝脏的药物等。
1.急性丙型肝炎淤胆型肝炎的治疗基本上同甲型肝炎。由于急性丙型肝炎易转为慢性，因此应考虑抗病毒治疗。
2.慢性丙型肝炎在综合治疗的过程中，必须重视清除肝炎病毒。儿童期的慢性丙型肝炎如得不到有效的抗病毒治疗，必然在今后人生道路上因患肝硬化或肝癌而陷于不幸。
(1)抗病毒治疗：
①干扰素α：在目前还缺乏理想的能彻底清除肝炎病毒的药物的情况下，干扰素α(IFN-α)的应用于已经使一部分慢性肝炎病情缓解，甚至痊愈。像对待其他传染病治疗一样，人们越来越重视病原学治疗研究。干扰素α对病毒的复制，肝内炎症和纤维化过程均有一定抑制作用。用法参照乙型肝炎。
丙型肝炎干扰素治疗：HCV基因组变异很大，宿主感染HCV后很难产生持久的保护性免疫，急性丙型肝炎的自限性约为50%，HCV感染后的慢性化几率高达40%～60%。文献报告慢性活动性丙型肝炎，在组织中见到碎屑状坏死与桥接样坏死，则在平均50个月后约有50%发生肝硬化。丙型肝炎肝硬化后最终约1%将发生肝细胞肝癌(HCC)，重症丙型肝炎的生存率约46.2%，所以抗病毒治疗是必需的。
市场上干扰素α的品种，按其结构有IFN-α1、IFN-α2b、IFN-α2a等，疗效相似，成人剂量每次300～500万U(3～5MU)，儿童按10万U/kg计算，以不超过300万U/次(3MU/次)为宜。每周皮下注射3次，但为加强疗效，开始治疗的15～30天可1次/d，疗程6个月，必要时可重复1～2个疗程。
多数患儿用药过程中未见需中断治疗的不良反应,这提示儿童对上述剂量IFN疗法与成人一样有良好耐受性。
影响干扰素疗效的主要因素如下：
A.女性的疗效常较好。
B.有中度炎症活动的慢性肝炎反优于较轻的慢性肝炎。ALT水平低和HBVDNA水平高等预示病人对IFN反应差。仅是HBV携带者而无ALT增高等炎症活动时几无疗效。
C.ALT高者疗效常较好。
D.HBeAg及HBVDNA定量较低者疗效常较好。
E.直系家属有乙肝集聚者疗效较差。
F.纤维化程度(S)以不超过3期为好。也就是说，干扰素α治疗应在肝炎进展的早期开始。
HBeAg阳性或阴性、HBVDNA阳性的代偿好的肝硬化(ChildA级)病人可用干扰素α进行治疗，但需减少干扰素α的剂量，并进行密切监测。失代偿性肝硬化病人绝不能用干扰素α。干扰素α治疗期间不宜同时应用众多药物，一则影响疗效观察，二则可能带来意外的不良反应。②拉米夫定：拉米夫定(Lamivudine，3TC)为核苷类似物，在细胞内磷酸化成三磷酸拉米夫定而发挥抑制反转录酶的作用，原用以治疗HIV感染。通过抑制RNA依赖型，DNA多聚酶(DNA反转录酶)，拉米夫定可有力地抑制HBV的复制。使用该药治疗成人慢性乙型肝炎已取得成功经验，应用于治疗儿童的慢性乙型肝炎已有少数报告。拉米夫定的优点是服用方便，成人剂量是100mg，1次/d，小儿剂量按1～3mg/kg计算，也是1次/d，疗程6～12个月。拉米夫定能诱导40%的慢性乙型肝炎病人出现HBeAg血清转换，口服6个月HBVDNA阴转率为88%～93%。并能取得ALT恢复正常等良好的近期临床疗效。肝组织活检证实能显著抑制免疫介导的肝脏炎症反应，在KnodellHAI炎性评分中，中等和较重者评分下降更明显，降低纤维化的进展，疗效持久可达3年。如果疗程仅3个月，停药后6个月HBVDNA转阴者中84%的人又转阳性。与干扰素不同，拉米夫定适用于大多数患者，对肝硬化、失代偿肝硬化、HBVDNA前C区有突变的病人均可用拉米夫定。另外，对不适于应用干扰素α或应用后没有取得疗效的病人，也可考虑用拉米夫定治疗。拉米夫定副作用相对较少;缺点是1/3左右用药病人体内的HBV发生YMDD变异病毒株;长期用药后虽然能提高HBeAg血清转换率，但也有病情恶化的，轻者ALT升高，重则出现肝功能衰竭。
③阿糖腺苷：在体内转化为三磷酸阿糖腺苷ATP，能抑制DNA聚合酶及核苷酸还原酶，从而抑制病毒合成。阿糖腺苷应用剂量为10～15mg/(kg·d)，静脉滴注每次维持8h，1～2个月为一疗程。
④单磷酸阿糖腺苷：机制同上。应用剂量为：前5天10mg/(kg·d)，肌内注射或静脉滴注，第6～30天肌内注射5mg/(kg·d)。单磷酸阿糖腺苷联合应用胸腺肽(胸腺素)可提高疗效。
⑤阿昔洛韦：在细胞中转变为三磷酸无环鸟苷，抑制病毒DNA聚合酶。阿昔洛韦剂量为15mg/(kg·d)，分2次静脉滴注，疗程1～2个月。文献报告治疗慢性乙肝病人后，HBVDNA阴转率为44.4%，DNAP阴转率为62.5%，抗-HBcIgM阴转率为80.0%，前S2抗原阴转率为30.0%，HBeAg/抗-HBe血清转换率为40.0%。国内华东地区32个单位应用阿昔洛韦单用或合用其他药物治疗慢性乙肝，近期疗效中HBV病毒复制标志阴转率为40%～60%。
⑥聚肌胞(PolyI：C)：是干扰素诱生剂，价格低。4～6mg/次，隔天肌内注射，3个月为一疗程，可用2个疗程。也可应用10mg/d静脉滴注，疗程3个月。该药一般无不良反应，偶有用药后一过性低热。如剂量>1mg/kg，则不良反应明显。
⑦膦甲酸钠：是焦磷酸盐类似物，为广谱抗病毒药，不仅对巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、EB病毒、水痘-带状疱疹病毒等DNA聚合酶有抑制作用，而且对流感病毒RNA聚合酶及HIV反转录酶也有抑制作用。近年来发现，该药对HBV的DNA聚合酶有抑制作用。国内哈尔滨医科大学研究结果证明，膦甲酸钠治疗慢性乙肝的近期疗效与干扰素α无明显差异，静脉滴注治疗1个月，HBeAg阴转率42.86%，HBVDNA阴转率为53.33%，将膦甲酸钠与干扰素α合用，前者应用1个月，后者应用3个月，HBeAg阴转率52.63%，HBVDNA阴转率为65.00%，均显著高于单用膦甲酸钠或干扰素α。无明显副作用，仅少数人有消化道反应，未见明显肾毒性。
⑧其他药物：齐多夫定、利巴韦林等均可应用，对乙肝病毒复制标志有消失作用，停药后乙肝病毒复制标志又可出现。
(2)免疫调节药物：
①治疗性疫苗。
②胸腺素。
③左旋咪唑涂布剂。
④其他方法：国内应用特异性转移因子、阿地白介素疗法、自体LAK细胞回输疗法、抗HBV免疫核糖核酸、冻干卡介苗等，有一定疗效，远期疗效尚待观察。
(3)作用于肝脏炎症过程的治疗：
①复方甘草甜素(强力新、强力宁、甘利欣)：为甘草酸与L-半脱氨酸、甘氨酸复制而成。甘草酸可抑制HBV感染的细胞对T细胞的过度激活，抑制TNF介导的细胞毒作用，阻止Fas介导的肝细胞损害，可使Th1/Th2保持平衡。临床上有改善症状、降低ALT、GGT、及胆红素等作用，在一定程度上也能缓解肝脏炎症反应和纤维化过程。儿童剂量40～60ml/d，加于10%葡萄糖液100ml中，静脉滴注。疗程应长至1～3个月，如过早停药，得不到缓解肝脏炎症的效果。
②二磷酸果糖：促进肝细胞的ATP合成，改善细胞功能，促进肝细胞内K+、Na+交换，使肝细胞水肿消退，减少胆小管压迫淤胆现象，使黄疸消退。成人每天5g静脉滴注，3～4周为一疗程。也可口服，2片/次，3次/d。
③谷胱甘肽(还原型谷胱甘肽，古拉定)：含有活性SH键，参与肝细胞内多种生化反应，有保护肝细胞膜、促进肝细胞内酶及胆酸的代谢，有明显的解毒作用。成人600mg，1次/d，肌内注射或静脉滴注，1～2个月为一疗程。该药无明显不良反应。
④乳清酸卡尼汀(肉毒碱乳清酸盐)：肉毒碱促进脂肪酸的β-氧化过程，促进肝细胞线粒体内游离脂肪酸的代谢。乳清酸是DNA、RNA生物合成中的前体，可促进肝细胞功能恢复，阻止肝细胞坏死。韩国应用该药治疗肝炎已有15年历史。用法为4ml/d，静脉滴注，1～2个月为一疗程。
⑤腺苷蛋氨酸(思美泰)：腺苷蛋氨酸作为甲基供体及生理性巯基化合物的前体而参与体内重要生化反应。可促进肝细胞的解毒作用，调节肝细胞膜的流动性，有助于防止肝内胆汁淤积。用于黄疸型肝炎、淤胆型肝炎，可口服、肌内注射或静脉滴注。成人1000mg/d，小儿20～40mg/kg静脉滴注，1次/d，急性肝炎用2～4周，慢性肝炎用4～6周，对退黄、肝功能恢复正常的疗效优于苦黄注射液。不良反应罕见。
⑥硫普罗宁(2-巯基丙酰基甘氨酸，凯西莱)：为含巯基类药物，保护肝线粒体结构，促进肝细胞再生及活性氧的清除，改善肝功能。口服3个月为一疗程。
(4)防止或减轻肝脏纤维化：目前尚缺乏肯定有效的药物，况且HBV不消除，炎症不缓解也难以指望单靠抗纤维化药物达到治疗效果。冬虫夏草菌丝、活血化瘀中草药(丹参等)可能有一定作用。
(5)中药治疗：中药治疗的意义不容忽视，作用有：①改善自觉症状，提高生活质量;②降低转氨酶，改善肝功能，减轻黄疸;③临床观察的动物试验结果表明某些方剂可抑制肝纤维化;④治疗一些合并症，如消化功能障碍、胃黏膜病变、非细菌性胆囊炎等。
通过长期临床试验和实验研究后，目前常用于肝病治疗的成药如下：
①五味子或联苯双酯：联苯双酯为合成的五味子丙素的前体。对肝脏中ALT活性有强大的可逆性抑制作用，故停药后血清ALT常有反跳，但另一方面，体外及动物实验均证明本药有减轻脂质过氧化和保护肝细胞膜，减轻肝损伤，增强微粒体细胞色素p450活性的作用，对慢性肝炎有一定疗效。但需注意，用药后ALT正常不表示肝脏炎症好转，肝脏可能仍在遭受破坏。如其他指标(AST，GGT，ALB)也恢复正常才表示病情好转。成人用法为3次/d，10粒/次(滴丸)，在ALT正常后继用1个月，如ALT仍正常则每半月减量1次，每次减2粒，6～12个月为一疗程。有黄疸及合并肝硬化的CAH不宜使用。
②小柴胡汤：据日本学者研究，本药有保护肝细胞、调节免疫反应、减轻肝脏炎症等作用，因此对慢性肝炎有一定疗效。临床观察偶有：
A.假性醛固酮增多症(血压上升，水肿、血K+低、低钾肌病)。
B.药物变态反应性膀胱炎(尿频、尿痛、血尿、残尿感等症状，在停药后好转，再用药又出现)。
C.药物性肝损害等不良反应。日本报告单独服用小柴胡汤数月即可发生间质性肺炎。
少数干扰素并用小柴胡汤治疗者，自治疗开始1～6个月发生间质性肺炎，经支气管肺活检证实为嗜酸性粒细胞性肺炎，其中死亡多例。体外淋巴细胞药物敏感试验提示：人参、柴胡、半夏、甘草是致敏原。对服用小柴胡汤发生肝损害者如进行再投药试验，在给药后即刻至72h又发生肝损害，证实由致敏原所致肺部病变。
③水飞蓟类药物：如水飞蓟宾葡甲胺(西利宾按)、得加隆、水飞蓟宾等，为肝细胞膜的稳定剂，对改善症状、降酶、退黄有一定疗效。用药后4～6周才见效，用药时间长，3～6个月为一疗程。无明显不良反应。
④女贞子及齐墩果酸：齐墩果酸是从女贞子中提取的有效成分，对保护肝脏和ALT恢复正常亦有一定疗效。口服，3～6个月为一疗程。
⑤氧化苦参碱：实验研究显示对HBV有抗病毒活性。可改善肝功能，减轻肝纤维化，部分病人的HBVDNA和HBeAg转阴。成人剂量为600mg，1次/d，肌内注射。
⑥广豆根注射液(肝炎灵)：成人2支/d，肌注，共3个月。有明显的降低ALT及AST的效果，停药后反跳少于联苯双酯，HBeAg阴转率约37%左右。体外2215细胞(转染HBVDNA的HepG2细胞系)实验证明，本药及其某些组分有抑制HBsAg及HBeAg分泌，抑制DNAP的作用。
3.重症肝炎的治疗原则儿童少见。重型肝炎因肝细胞大量坏死而陷入肝功能衰竭。如有足够数量的存活肝细胞则可能逆转肝功能衰竭，这就需要抓紧治疗尽早制止肝细胞继续破坏，加强监护和维持各脏器功能，争取时间让肝细胞得以再生和恢复肝脏功能。应用促肝细胞生长素(hepatocytegrowth-promotingfactors)辅助治疗重型病毒性肝炎，有一定疗效，成人用法为80～100mg静脉滴注，1次/d，疗程4～6周。也可用40mg肌内注射，2次/d。个别病人有低热及皮疹，无其他不良反应。近来应用人工肝支持系统(artificialliversupportsystem，ALSS)治疗重型肝炎已取得显著疗效，明显降低了重型肝炎的病死率。ALSS应用包括药用炭灌流器、膜型血浆成分分离器、胆红素吸附器，根据病情选用血浆置换、血液灌流、血液滤过、血液透析、血浆吸附等方法单用或联合应用。
抗病毒治疗首选干扰素(IFN-α)，或采用干扰素(IFN-α)和利巴韦林联合用药。利巴韦林儿童口服推荐剂量为10～15mg/(kg·d)，疗程≥6个月。
目前还没有一种其他药物可获得比干扰素更好的效果。儿童治疗效果报道比成人明显少，对儿童慢性丙型肝炎也用干扰素(IFN-α2b)，一般用5万～10万U/(kg·次)，每周3次，4～6个月。治疗应答的临床标准主要由血清ALT判断，开始1～4个月内近70%的病人ALT可降至正常，如6个月内ALT持续正常，为完全应答，6个月后治疗结束，仍有部分病人ALT不稳定，长期稳定仅25%。血清HCVRNA，疗程中大多下降或转阴，停药6个月后又有超过60%的病人HCVRNA再现，也有ALT随之升高，也有ALT持续正常。因为干扰素只是抑制HCV复制，从而使炎症缓解，远未达到彻底清除病毒的目的，因而丙型肝炎临床抗病毒治疗的目标，目前还只能要求血清ALT恢复正常，其中许多病人终将复发。急性丙肝的治疗原则与甲型、乙型相同，是否应采用干扰素治疗，目前意见不一致，因急性丙肝约有40%可以自愈，对急性丙肝用IFN治疗，能否减少慢性化，尚待严格的双盲随机对照试验来证实。
一种新型的复合干扰素α(CIFN)是通过基因重组技术产生的一个包含166个氨基酸的非天然的新的Ⅰ型(α型)干扰素，其氨基酸序列为已知11种(α型)干扰素亚型各位点上出现频率最高者，通过分子结构的重组使得单位含量蛋白质的生物学活性明显提高。体外研究证实其抗病毒作用较强，因而可能是开发新一代干扰素治疗乙、丙型肝炎的方向。Jensen等比较CIFN9µg组与IFN-α2b3MU组治疗慢性丙肝，HCVRNA阴转率CIFN组(51%)优于IFN-α2b组(31%);ALT复常率CIFN组(60%)亦优于IFN-α2b组(7%)。国内多中心研究采用15µg的CIFN治疗的近期和远期完全应答率均显示优于IFN-α2a3MU疗程24周治疗。4.有关基因治疗问题随着分子生物学和基因工程技术的发展和结合，近十年来基因转移技术的不断更新，基因治疗有了迅速发展。肝炎病毒是天然的嗜肝载体，由于缺乏合适的方法能使病毒颗粒在体内增殖，加至肝炎基因组对基因结构的改变极度敏感，使改造肝炎病毒作为基因转移载体的工作进展缓慢，但基因治疗的理想终将实现。
(二)预后
转为慢性肝炎的几率高，易导致肝硬化和诱发肝癌，故预后较差。