一、外伤性癫痫如何鉴别

　　1.诊断条件

　　（1）有明确的脑外伤史，特别是开放伤和火器伤。

　　（2）外伤前无癫痫史，无癫痫家族史、热性惊厥史。

　　（3）无引起癫痫的其他脑部和全身性疾病，如脑肿瘤、中枢神经系统感染。

　　（4）有典型的癫痫发作表现。

　　（5）癫痫发作类型与脑外伤部位和EEG所见一致。

　　（6）颅骨X线平片可见凹陷骨折、骨折碎片、金属异物。

　　（7）CT和MRI示脑与硬膜粘连、脑萎缩、脑软化灶、脑穿通畸形等。

　　（8）脑电图（EEG）示典型棘波、棘慢波、阵发性慢波，儿童更多见的是尖波和尖慢波，但阳性率仅为40%。

　　2.注意事项

　　（1）排除其他可能诱发癫痫的因素，如缺氧、代谢异常、颅内占位、饮酒、服用精神病治疗药物和三环类抗抑郁药物等。

　　（2）有意识障碍者的发作表现（特别是复杂部分性发作）易被忽略，非痫性发作、肌阵挛和晕厥易被误诊为癫痫，应结合外伤史和辅助检查结果进行考虑。

　　（3）Todd综合征是部分或全身强直-阵挛性发作后的局灶性神经功能障碍，是发作后24～48小时内的暂时性功能紊乱。

　　（4）新出现的运动、感觉和言语等缺陷要警惕外伤后癫痫发作。

　　（5）轻度的头颅外伤后出现与之不相称的症状者（如痫性发作或意识模糊）应继续检查，明确有无脑内其他病变的存在。

　　（6）外伤后非痫性发作（NES，假性发作，心源性发作）常与痫性发作并存，应进行脑电图（特别是视频脑电图）和发作后泌乳素检查以明确。

　　（7）癫痫发作引起的颅脑外伤不属于外伤性癫痫。

　　3.基本要求

　　（1）先判断是否为癫痫，再确定致痫灶的部位，最准确的诊断方法为脑电图。

　　（2）典型病例一般可根据头部外伤史、临床发作特点和既往有无类似癫痫发作史可诊断；不典型或外伤后较长时间首次发作的病例需详细询问病史，结合临床表现、电生理学检查和影像学检查进行综合判断。

　　（3）需注意20%～30%的非癫痫发作患者被误诊为癫痫，特别应鉴别晕厥、精神源性发作、睡眠障碍、深睡状态和偏头痛；约15%误诊为癫痫的患者进行了抗癫痫治疗；约10%的癫痫患者误诊为非癫痫发作。

二、外伤性癫痫的治疗

　　1.预防优先和病因治疗

　　创伤后早期癫痫应首先去除诱发癫痫的因素，及时清创、缝合修补硬脑膜，尽早使用脱水剂、降低脑水肿，应用抗生素、预防感染、减少瘢痕形成。

　　2.药物的预防治疗

　　早期预防性应用抗癫痫药（如苯巴比妥、苯妥英钠和卡马西平）能降低早期发作风险，以在伤后1周内预防性应用效果最佳，但对晚期发作无效。

　　3.治疗的前提

　　（1）癫痫发作或癫痫的诊断可靠。

　　（2）证实并排除需进行病因治疗的疾病，如早期癫痫发作往往需要手术治疗原发或继发性脑伤和并发症，晚期癫痫经手术切除癫痫灶可改善脑伤患者的预后。

　　（3）确定抗癫痫药物治疗的适应证。

　　4.治疗原则

　　外伤性癫痫除少数需手术治疗外，一般均采用内科治疗。抗癫痫药物治疗在尽量行早期单药治疗，顽固性癫痫应早期诊断，改为其他治疗或行手术治疗。

　　5.癫痫发作的急症处理

　　（1）保持呼吸道通畅。

　　（2）保证患者不被锐利、热的物体或开动的机器伤害。

　　（3）强直发作前可在患者上、下齿间塞入牙垫，非常复杂的大发作（特别是血氧<85%或GCS评分<7分）者可行气管插管并使用肌松剂。

　　（4）了解外伤史、监测药物浓度、脑CT、MRI和EEG检查。

　　（5）癫痫持续状态（强直-阵挛性癫痫大发作）的处理。

　　6.药物治疗

　　（1）有效率约2/3患者在维持适当的抗癫痫药物浓度的条件下能得到较为满意的控制，但必须遵循使用最小的药物剂量控制发作而不发生明显的毒副作用的用药原则。

　　（2）药物治疗的适应证主要为慢性、反复性自主癫痫发作和部分患者的预防性用药，同时需评价患者的健康状况和社会地位；长期治疗通常在第二次癫痫大发作之后才开始，每年大发作2次以上者建议药物治疗。

　　（3）预防性药物治疗的适应证①严重的闭合性颅脑损伤。②颞顶区开放性颅脑穿通伤。③继发性间脑综合征。④伤后1周内出现早期发作。⑤脑挫裂伤合并EEG病灶和神志不清3小时以上。⑥合并家族性癫痫遗传史。⑦中央颞顶叶穿通性脑损伤。⑧外伤性脑内血肿或皮质出血。

　　（4）药物治疗原则①由单一药物开始，力求一种能控制发作、且最小毒副作用的药物按小剂量长期维持，在较低血清浓度时最好使用长效制剂。②如联合用药才能控制发作，则应服用第二种药物。③要考虑达到稳定状态的饱和时间，并避免不必要的辅助给药。④尽量少用一次性剂量给药，以减少毒副作用。⑤剂量尽可能小，仅在必要时加大剂量。

　　（5）药物治疗的一般方法①有发作高风险的患儿可预防性应用抗癫痫药物治疗，以外伤后1周左右为宜。②早发癫痫多为暂时性，应抗癫痫药物治疗3～6个月，并辅以脱水治疗；晚发癫痫至少用药2年，完全控制1～2年后再逐渐减量。③一般根据发作类型用药，做到以最小剂量完全控制发作和避免药物的明显副作用，强调系统正规、足量足疗程、单一用药有效则不联合用药、定期复诊、观察毒性及缓慢停药的用药原则。④癫痫持续状态一般应用安定和苯妥英钠静脉给药，同时辅以脱水药和激素治疗，并注意保持呼吸道通畅。⑤钙离子拮抗剂如尼莫地平、西比灵等辅助治疗顽固性癫痫有一定疗效。

三、外伤性癫痫的症状

　　1.癫痫的临床症状具有多样性和复杂性特点，可表现为感觉、行为和自主神经等不同功能障碍或兼而有之。全面发作常见的类型包括失神发作、肌阵挛性发作、阵挛性发作、强直性发作和强直阵挛性发作。局灶性（部分性）癫痫发作是指发作症状以及发作初始的EEG显示脑电发作局限于一侧半球的一个特定的神经区域的发作类型，可分为无意识障碍的单纯部分发作和有意识障碍的复杂部分发作，二者均可发展为伴有强直阵挛性惊厥的全面发作。

　　2.外伤性癫痫以癫痫大发作和局限性发作为主，长时间频繁发作而未能控制的患儿可有反应迟钝、智力低下和呆滞等表现。

　　3.通常脑组织损伤的部位与外伤后癫痫的部位相符合，临床表现取决于受累皮层和皮层下区域：前额叶病灶以全面发作为主；大脑皮质中央前、后回及其附近的损伤以局限性运动性发作、Jackson发作和全身痉挛性发作多见，也可见部分性癫痫持续状态；中央区和顶叶病灶常引起对侧肢体的运动或感觉性发作；颞叶病灶常引起精神运动性发作；枕叶病灶常表现视觉发作。

　　4.伤后早期癫痫的发生率在5%左右，以5岁以下小儿特别容易发生。儿童外伤后早期癫痫具有两个特征：即使轻微脑损伤也可诱发癫痫发作；即使原发性脑外伤不重，也容易发生癫痫持续状态。

　　5.首次发作后常有一定间歇期，以后频率逐渐增高，其中25%～30%在2年或稍长的时间内自行缓解而停止，5年左右半数可好转或趋于停止，仍有发作者多能以药物控制，少数不能控制的顽固性癫痫预后差。

四、外伤性癫痫的病因分类

　　病因

　　目前多认为外伤性癫痫是在遗传因素的基础上，由脑外伤所诱发。点燃模型并不能解释50%的患者能够自发性缓解，一般认为在外伤后癫痫形成过程中，充当阈下刺激或导致细胞兴奋性阈值降低的因素包括外伤后细胞内外生化环境的改变、含铁血黄素在神经纤维网内的沉积、脑外伤后遗留的瘢痕、兴奋性氨基酸水平的升高和轴突末梢的移位。

　　分类

　　1.早期癫痫

　　伤后3～4天内，多见于5岁以下，特别是2岁以下，多因脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、颅内血肿或急性脑水肿所引发，易出现癫痫持续状态。

　　2.延迟性癫痫

　　伤后数日～3个月内，多发生于穿通伤和凹陷性骨折患儿。

　　3.晚期癫痫

　　伤后3个月以上，多与颅脑损伤局部的脑膜-脑瘢痕形成、脑室贯通畸形、脑萎缩、脑积水、颅内局部异物存留、晚发感染等有关。