一、双向情感障碍的简介

　　1、双相情感障碍(bipolar affective disorder)，是心境(情感)障碍的一种类型，也称双相心境(情感)障碍，一般指既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍，它对患者的日常生活及社会功能产生不良影响。

　　2、双相障碍发病以后既有躁狂或轻躁狂发作、又有抑郁发作。躁狂发作需持续一周以上，抑郁发作需持续两周以上，躁狂和抑郁交替或循环出现，也可以混合方式同时出现。一般呈发作性病程，每次发作后进入精神状态正常的间歇缓解期，大多数病人有反复发作倾向，部分可有残留症状或转为慢性。

　　3、病人出现两次或多次的情感和活动水平明显紊乱的发作，其中至少有1次表现为心境高涨、精力和活动增加，另1次表现为情感低落、精力减低和活动减少。见：抑郁症;轻躁狂;躁狂。

二、双向情感障碍的表现

　　双相障碍的临床表现按照发作特点可以分为抑郁发作、躁狂发作或混合发作。

　　1.抑郁发作

　　双相抑郁发作与单相抑郁发作的临床症状及生物学异常相似而难以区分，双相抑郁因表现不典型往往被忽视。正确诊断双相抑郁障碍是合理治疗的前提。两者的治疗方案及预后转归存在明显差异，两者的差异主要表现在：

　　(1)人口学特征

　　①性别：单相抑郁女性患病率几乎是男性的2倍，但在双相障碍患者中性别差异不明显;

　　②年龄：双相障碍平均发病年龄为30岁，单相抑郁症为40岁，前者明显早于后者，尤其是25岁以前起病的首发抑郁是双相抑郁的重要预测因素;

　　③家族史：家系调查和双生子研究已经证实双相障碍的家族聚集性，与单相抑郁相比，双相障碍(尤其是双相I型)患者的家系传递与遗传因素的关系更密切。

　　(2)抑郁发作的特征

　　①特点：与单相抑郁相比，双相抑郁起病较急，病程较短，反复发作较频繁;

　　②症状特征：双相抑郁区别于单相抑郁的症状特征包括情绪的不稳定性、易激惹、精神运动性激越、思维竞赛/拥挤、睡眠增加、肥胖/体重增加、注意力不集中、更多的自杀观念和共病焦虑及物质滥用(烟草、酒精、毒品等)。

　　2.躁狂发作

　　(1)心境高涨：自我感觉良好，整天兴高采烈，得意洋洋，笑逐颜开，具有一定的感染力，常博得周围人的共鸣，引起阵阵的欢笑。有的患者尽管心境高涨，但情绪不稳，变幻莫测，时而欢乐愉悦，时而激动暴怒。部分患者则以愤怒、易激惹、敌意为特征，甚至可出现破坏及攻击行为，但常常很快转怒为喜或马上赔礼道歉。

　　(2)思维奔逸：反应敏捷，思潮汹涌，有很多的计划和目标，感到自己舌头在和思想赛跑，言语跟不上思维的速度，言语增多，滔滔不绝，口若悬河，手舞足蹈，眉飞色舞，即使口干舌燥，声音嘶哑，仍要讲个不停，信口开河，内容不切实际，经常转换主题;目空一切，自命不凡，盛气凌人，不可一世。

　　(3)活动增多：精力旺盛，不知疲倦，兴趣广泛，动作迅速，忙忙碌碌，爱管闲事，但往往虎头蛇尾，一事无成，随心所欲，不计后果，常挥霍无度，慷慨大方，为了吸引眼球过度修饰自己，哗众取宠，专横跋扈，好为人师，喜欢对别人颐指气使，举止轻浮，常出入娱乐场所，招蜂引蝶。

　　(4)躯体症状：面色红润，双眼炯炯有神，心率加快，瞳孔扩大。睡眠需要减少，入睡困难，早醒，睡眠节律紊乱;食欲亢进，暴饮暴食，或因过于忙碌而进食不规则，加上过度消耗引起体重下降;对异性的兴趣增加，性欲亢进，性生活无节制。

　　(5)其他症状：注意力不能集中持久，容易受外界环境的影响而转移;记忆力增强，紊乱多变;发作极为严重时，患者极度的兴奋躁动，可有短暂、片段的幻听，行为紊乱而毫无目的指向，伴有冲动行为;也可出现意识障碍，有错觉、幻觉及思维不连贯等症状，称为谵妄性躁狂。多数患者在疾病的早期即丧失自知力。

　　(6)轻躁狂发作：躁狂发作临床表现较轻者称为轻躁狂，患者可存在持续至少数天的心境高涨、精力充沛、活动增多、有显著的自我感觉良好，注意力不集中、也不能持久，轻度挥霍，社交活动增多，性欲增强，睡眠需要减少。有时表现为易激惹，自负自傲，行为较莽撞，但不伴有幻觉、妄想等精神病性症状。对患者社会功能有轻度的影响，部分患者有时达不到影响社会功能的程度。一般人常不易觉察。

　　3.混合发作

　　指躁狂症状和抑郁症状在一次发作中同时出现，临床上较为少见。通常是在躁狂与抑郁快速转相时发生。例如，一个躁狂发作的患者突然转为抑郁，几小时后又再复躁狂，使人得到“混合”的印象。但这种混合状态一般持续时间较短，多数较快转入躁狂相或抑郁相。混合发作时躁狂症状和抑郁症状均不典型，容易误诊为分裂心境障碍或精神分裂症。

三、双向情感障碍的诊断

　（一）症状学标准

　　1.症状以情绪高涨和/或易激惹为主要特征，且相对持久。

　　2.首次发作者情绪障碍至少已持续2周(如症状严重到需住院或过去有肯定符合标准的躁狂或抑郁发作者不受此限)，且至少有下列症状中四项(若情绪仅为易激惹;则需具有五项)：

　　言语比平时增多，或滔滔不绝;意念飘忽，思维奔逸;注意力不集中，随境转移;自负，自我评价过高;自我感觉良好：感到头脑灵活、身体特别强壮或精力充沛;对睡眠的需要减少;活动增多(包括工作、日常活动、社交及性行为方面);轻率任性，不顾后果。

　（二）严重程度标准

　　临床症状必须达到下列严重程度之一者：无法进行有效交谈;社会能力(指工作、学习、社交或家务能力)明显受损;需立即治疗或住院;具有精神病性症状。

　（三）排除标准

　　1.当情绪症状消退后，下列症状继续存在：①与心境不协调的妄想和幻觉。②怪异行为。②“一级症状”。④紧张症状群。

2.情绪症状系附加于精神分裂等其他疾病者。

　　3.情绪症状系药物、中毒或其他器质性原因所引起。

四、双向情感障碍的医治

　　(一)药物治疗原则

　　1、首先使用最安全有效的药物，以心境稳定剂为主

　　2、根据病情需要，及时联合用药 药物联用的方式有两种心境稳定剂联用，心境稳定剂加抗精神病药或苯二氮卓类药物、心境稳定剂加抗抑郁药。在联合用药时，要了解药物对代谢酶的诱导或抑制产生的药物相互作用。

　　3、定期监测血药浓度，评估疗效及不良反应 由于锂盐的治疗系数低，治疗量和中毒量接近，应对血锂浓度进行动态监测。卡马西平或丙戊酸盐治疗躁狂也应达到抗癫痫的血药浓度水平。取血时间应在末次服药后12小时(如次日晨)，以测定谷血药浓度为标准。

　　4、一种药物疗效不好,可换用或加用另一种药物 要判断一种心境稳定剂无效，应排除依从性差和血药浓度过低等因素，且用药时间应大于3周。如排除以上因素仍无效，可换用或加用另一种心境稳定剂。

　　(二)心境稳定剂

　　1、常用的心境稳定剂：(1)碳酸锂 (2)丙戊酸盐(3)卡马西平

　　2、候选的心境稳定剂：(1)拉莫三嗪(2)托吡酯(3)加巴喷丁(4)第二代抗精神病药：氯氮平、利培酮、奥氮平与奎硫平

　　心境稳定剂的选择：对双相Ⅰ型急性躁狂或双相Ⅱ型轻躁狂发作，可首选锂盐治疗。如果即往对联锂盐缺乏疗效，则选用丙戊酸盐或卡马西平，或锂盐的基础上加用丙戊酸盐或卡马西平。如果不能耐受锂盐治疗，则选用丙戊酸盐或卡马西平。

　　对快速循环以作或混合以作，因其对锂盐缺乏理想的反应，则应首先选用丙戊酸盐或卡马西平，或与候选的心境稳定剂联合用药治疗。对双相抑郁障碍，可首选拉莫三嗪，必要时也可短期合用抗抑郁剂。

　　对难治性病例，可联合应用锂盐和丙戊酸盐或卡马西平，若仍无效，可在原治疗的基础上加用候选的心境稳定剂，或根据情况加用增效果剂。

　　3、苯二氮卓类药物： 氯羟西泮、氯硝西泮

　　4、第一代抗精神病药物： 对具有兴奋、激惹、攻击或精神病性症状的急性躁狂或混合发作者，伴有精神症性症状的抑郁以作者也可在治疗早期阶段短期联用心境稳定剂与第一代抗精神症药。

　　5、增效剂的应用与药物的联合治疗对于难治性双相障碍患者，特别是难治性快速循环发作患者，候选的心境稳定剂、钙通道拮抗剂(异博定80-120mg/d,2/d、尼莫地平40-90mg/d,2-3/d)甲状腺激素(T325-50ug/d、T480-200ug/d用4-6周)、5-HT1A受体拮抗剂(如丁螺环酮、心得静)可考虑做为增效剂与经典心境稳定剂联合试用。

　　6、抗抑郁剂在双相障碍中的使用用问题在双相障碍的治疗中，应用抗抑郁剂可能诱发转躁狂或轻躁狂发作，或使循环频率增加，或促发快速循环发作而使治疗更加困难。因此，双相障碍抑郁发作时应慎用抗抑郁剂。如抑郁症状十分严重、且持续时间超过4周以上，既往发作以抑郁为主要临床相，则可以在充分使用心境稳定剂的前提下，合用抗抑郁剂。一般可首选几无转躁作用的丁胺苯丙酮，其次选用5-HT再摄取抑制剂，尽量不选转躁作用强的TCAs。