一、宮角妊娠的概述

　　1、早孕时常有下腹痛。如在妊娠早期明确诊断为宫角妊娠，胚胎存活，圆韧带向外侧移位，覆盖在胚囊的子宫肌层组织健康，可不考虑终止妊娠，继续随访观察。如有急性破裂现象应开腹手术。早孕行人流吸宫，仅吸出蜕膜而无绒毛，或术后突然腹痛，面色苍白有休克或内出血征象;中期或晚期妊娠时，常诉子宫底的一侧腹痛，或无原因突然发生全腹剧烈疼痛，内出血，显示有子宫破裂体征;产后胎盘不剥离伴出血，行人工剥离时感胎盘附着处很高，且偏向子宫侧角部，用力剥时可发生剧烈腹痛及大出血。

　　2、宫角妊娠较为罕见，宫角妊娠及输卵管间质部妊娠的发生率仅占异位妊娠(也称宫外孕)的2.56%-4.2%，与正常分娩比例大约为1：2500-5000。由于在妊娠相对较晚时才发生破裂，导致严重的血液动力学障碍，使孕妇死亡率较高。协和医院1995年1月至1999年11月的病例，仅发现7例宫角妊娠。从孕妇年龄、诊断时的停经时间、症状体征、治疗方法等方面进行了分析。孕妇平均年龄33.3岁，诊断时的停经时间从46天至100天不等。仅一例病人有严重的腹痛和腹腔内出血，其余6例均在未破裂时诊断和治疗。七例患者无一例死亡。治疗方法多种，包括直接诊刮、超声引导下刮宫、腹腔镜下刮宫;宫角切除加输卵管切除;子宫切除。

　　3、宫角妊娠的术前诊断率在18.2%～20%之间。过去，治疗多以剖腹手术为主，随着超声技术的提高，以及腹腔镜技术、药物治疗的广泛应用，尤其是血管造影检查技术的应用，为保守治疗宫角妊娠创造了条件。

　　4、宫角部肌组织薄，是子宫血管与卵巢动静脉及输卵管血管吻合处，血运丰富，孕卵种植在此异常位置，随着孕周增长，宫角肌层变薄，一旦肌层破裂，出血甚多，若诊断延误可危及生命。宫角妊娠是一种胚胎种植在接近子宫与输卵管开口交界处的宫角部的子宫腔内的妊娠，从严格的定义上不属于异位妊娠(也称宫外孕)，由于其治疗上与异位妊娠(也称宫外孕)有相似处。

二、宮角妊娠的危害

　　宫角妊娠是指受精卵子子宫残角内着床并生长发育，多发生于初产妇。表现为除正常子宫外，尚可见一较小子宫，宫腔内有时可见内膜线。引起宫颈妊娠的原因主要有以下几种。子宫残角为先天发育畸形，系胚胎期苗勒管会合过程中出现异常而导致一侧苗勒管发育不全的结局。

　　1、炎症

　　宫颈炎使宫颈内膜细胞表面的纤毛丧失运动功能，并使宫颈局部狭窄等病理改变，而使受精卵受阻于狭窄部位，导致宫角妊娠发生。

　　2、宫内节育器

　　宫内节育器是否增加宫角妊娠的发生率目前尚不能轻易下结论。有可能与宫内节育器种类、人群及观察方法不同有关。但是临床表明，宫内节育器确实可以引起宫角妊娠。

　　3、性激素影响

　　正常情况下雌、孕激素比例恰当，可协同作用使孕卵得以由正常的输卵管内膜纤毛运动和肌肉蠕动送入宫腔，如果雌、孕激素平衡被破坏，即可导致宫角妊娠发生。

　　4、体外受精和胚胎移植

　　可能是偶发地将胚胎注入宫颈或胚胎自宫腔移行至宫颈时，而宫颈已存在某些病变，不能使胚胎返回宫腔。另外宫颈输送配子也容易发生宫角妊娠。所以，宫角妊娠发生率较自然妊娠为高。

　　5、其他输

　　宫颈病变(如宫颈糜烂等)或宫颈先天性发育畸形(过长、憩室等)、过早或延迟排卵都可造成宫角妊娠。如果在孕早期不发生流产，这些症状到中期妊娠时即消失，事实上宫角妊娠和正常妊娠，在解剖上并无绝对的界限。所以宫角妊娠的发生率将根据患者早孕时极轻微的症状，作进一步检查才能被发现。宫角妊娠(宫外孕)的患者常在妊娠12周左右时，主诉较严重的腹痛，可伴有或不伴有阴道流血，子宫有不对称性增大。

三、宮角妊娠的症状

　　1、宫角妊娠患者虽有严重腹痛，但大多数病例都可自然分娩，这一点与间质部妊娠截然不同，后者一定要手术治疗。其受精卵附着在输卵管口近宫腔侧，胚胎向宫腔侧发育生长而不是向间质部发育。

　　2、少数患者在妊娠早期症状并不明显而B超也无法找到胎囊，可以通过阴道四维彩超和血HCG排查，必要时行宫腹腔镜探查。这种类型的宫外孕因为不出血不易被早期发现，也容易被B超误诊，一般在停经3个月以后才会破裂，一旦破裂就会大量内出血，休克，死亡。很多病例，表现为妊娠子宫不对称地增大，而到妊娠晚期常顺利分娩。

　　3、胎儿娩出后，胎盘常潴留在子宫的一角，需作人工剥离。受精卵种植部位愈近输卵管的内口，子宫不对称形状愈明显，症状如腹痛等，也更明显。

　　4、宫外孕表现生育年龄的妇女，月经过期，有时伴有厌食、恶心等早孕反应，提示已怀孕但突然出现下腹痛，持续或反复发作，可伴有恶心、呕吐、肛门下坠等不适，严重时患者面色苍白，出冷汗，四肢发冷，甚至晕厥、休克。部分患者有不规则阴道出血，一般少于月经量(注意千万不要将此误认为月经)。因此，宫外孕典型症状可归纳为三大症状，即：停经、腹痛、阴道出血。

四、宮角妊娠的医治

　　1、西医治疗

　 血管性介人治疗应用于宫角妊娠的病例较少，其治疗方法与宫颈妊娠相似。

　　(一)适应证

　　1.宫角妊娠未破裂，生命体征稳定;

　　2.经B超检查孕囊直径≤5cm;

　　3.血B—HCG<5000U/L，肝、肾功能正常、血常规正常。

　　(二)禁忌证

　　1.宫角妊娠已破裂，有大量的腹腔内出血，生命体征极不稳定;

　　2.包括心肺、肝、肾等重要器官严重功能障碍者;

　　3.严重凝血机制异常者。

　　(三)治疗原理

　　是通过动脉药物灌注术对靶器官的主要供应血管给药，使靶器官药物分布量不受血流分布的影响，令局部药物分布最大，能达到提高疗效的效果，同时栓塞子宫动脉可避免发生大出血。

　　(四)治疗方法

　　同宫颈妊娠的血管性介入治疗。

　　(五)栓塞剂及药物的选择

　　与宫颈妊娠相同。

　　(六)疗效评估

　　1.治愈临床症状消失、血β一HCG降至正常、盆腔包块缩小或消失。

　　2.无效血β—HCG不下降或上升，盆腔包块增大，腹痛症状加重，腹腔内出血增多，需剖腹手术。

　　(七)与其它治疗方法的比较

　　双侧子宫动脉栓塞术在宫角妊娠中的应用，可有效预防腹腔大出血的发生，为保守治疗提供了必要条件，避免了行全子宫切除术，为患者保留生育功能。目前有通过腹腔镜联合药物治疗宫角妊娠的报道，但其病例的选择、手术条件方面较局限，而且随时可出现腹腔大出血的可能。

　　从1998～2004年宫角妊娠的例数呈逐年增加的趋势，腹腔镜已成功用于宫角妊娠的手术治疗。B超下刮宫及联合MTX治愈的比例有呈逐年增加的趋势。发生在右侧的例数明显多于左侧的例数，结论宫角妊娠根据病情的不同可以采取多种治疗方法，应根据患者的不同病情采取损伤最小、恢复最快、预后最好的治疗方案。发生腹腔内出血的病例以行开腹手术为宜。

　　血HCG值明显低于相应孕周的病例可住院口服杀胚胎，B超下刮宫在保留了患者解剖结构的完整性的同时避免了手术后的粘连，B超下刮宫联合MTX宫颈注射，提高了保守治疗的成功率，但治疗时间长，宜用腹腔镜手术代。超声直视下刮宫失败或合并具有剖腹指征的病例行腹腔镜治疗是最佳选择。

　　2、中医治疗

　　中医治疗宫角妊娠图册中医治疗仍是中国治疗宫角妊娠手段之一。优点是免除了手术创伤，可治疗并存的炎症及粘连，从而恢复输卵管功能，中医根据八纲辨证论治，本病属于瘀阻下腹，不通则痛的实征，故以活血祛瘀、消止血为治则。主方为丹参、赤芍、桃仁，再随症加减。急性出血型加用独参汤或参附汤;血肿包块型则加用三棱、莪术。西医治疗时应严格掌握手术指征，凡间质部妊娠、严重腹腔内出血、保守治疗效果不佳或胚胎继续生长者均应及早手术。中医治疗优点是免除了手术创伤，保留患侧输卵管，还可治疗并存的炎症及粘连，从而恢复输卵管功能。

　　（一）中药配方

　　中药桃红四物汤加减，桃仁、当归、川芎、赤芍、生地、红花各15g，大枣20g，2剂，将诸药水煎取汁，每日4次;若附件区有包块(<5cm)可以增加莪术10g，三七15g或三棱10g进一步活血化瘀止痛。

　　（二）治疗效果

　　(1)用药后症状消失，一周复查血β-HCG下降达85%，两周内阴道流血停止，尿HCG转阴，4周后月经正常来潮者。

　　(2)附件包块缩小或于用药后2个月完全消退，后穹隆积液缩小或消失。无效(需要手术治疗)：用药期间发生腹痛或腹痛加重，出现内出血或内出血增多，血β-HCG上升，B超检查提示胚囊与停经月份相符合，附件包块增大需要手术治疗。