一、胸腔积液的病症病因

　　1、胸膜毛细血管内静水压增高

　　如充血性心力衰竭，缩窄性心包炎，血容量增加，上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。

　　2、胸膜通透性增加

　　如胸膜炎症(肺结核，肺炎)，结缔组织病(系统性红斑狼疮，类风湿关节炎)，胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移，间皮瘤)，肺梗死，膈下炎症，膈下脓肿，肝脓肿，急性胰腺炎)等，产生胸腔渗出液。

　　3、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低

　　如低蛋白血症，肝硬化，肾病综合征，急性肾小球肾炎，黏液性水肿等，产生胸腔漏出液。

　　4、壁层胸膜淋巴引流障碍

　　癌性淋巴管阻塞，发育性淋巴管引流异常等产生胸腔渗出液。

　　5、损伤

　　主动脉瘤破裂，胸导管破裂等产生血胸，脓胸和乳糜胸。

　　6、医源性

　　药物(如甲氨蝶呤、胺碘酮、苯妥英、α-受体拮抗剂)、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术，卵巢过度刺激综合征、液体负荷过大、冠脉搭桥手术或冠脉内支架置入、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等，都可以引起渗出性或漏出性积液。

二、胸腔积液的鉴别诊断

　　(一)明确有无胸腔积液

　　根据症状，体征，结合X线检查和超声检查结果确定有无积液。典型的胸腔积液的诊断并不困难，但是不典型的胸腔积液，如早期少量胸腔积液，或部位不典型的胸腔积液，如肺底积液、叶间胸膜积液、包裹性积液的诊断比较困难。这需要综合运用各种检查手段，全面分析临床资料进行判断。

　　(二)鉴别胸腔积液的性质，区别漏出液和渗出液

　　1、一般鉴别方法，特异性及敏感性较差。

　　(1)结合病因，已如前述。漏出性胸腔积液的形成机制是胸膜毛细血管内静水压升高，或血浆胶体渗透压降低以及胸膜腔内压力下降。漏出性胸腔积液通常为双侧性。而渗出性胸腔积液的发生机制主要是由于胸膜毛细血管内皮细胞通透性增高及淋巴回流减少，渗出性胸腔积液通常为单侧性。

　　(2)胸水外观:漏出液多为浅黄色透明液体，渗出液颜色一般较深，透明，有时微混浊。

　　(3)比重:比重>1.018者多为渗出液，<1.018者多为漏出液。

　　(4)Rivalta试验阳性者多为渗出液，阴性者多为漏出液。

　　(5)蛋白定量测量:蛋白含量>30g/L者多为渗出液，<30g/L者多为漏出液。

　　(6)白细胞总数:渗出性胸水中白细胞总数常升高。

　　2、Light标准，目前较常用，符合以下三项指标中任何一项者均可诊断为渗出液:

　　(1)胸水蛋白/血清蛋白>0.5。

　　(2)胸水中LDH大于正常血清LDH上限的2/3。

　　(3)胸水LDH/血清LDH>0.6。

　　3、诊断渗出液的其他指标。

　　(1)胸腔积液胆固醇浓度>1.56mmol/L。

　　(2)胸腔积液/血清胆红素>0.6。

　　(3)血清-胸腔积液白蛋白梯度<12g/L。

三、胸腔积液的病症

　　1、体征

　　少量积液：液体上缘在第四肋前端以下。液量达250ml左右时，正位片仅见肋膈角变钝。随液量的增加可闭塞外侧肋膈角，进而掩盖膈顶。其上缘在第四肋前端以下，呈外高内低的弧形凹面。

　　中等量积液：积液上缘在第四肋前端平面以上，第二肋前端平面以下。正位胸片上，液体上缘呈外高内低的边缘模糊的弧线状，称为渗液曲线。

　　大量积液：积液上缘达第二肋前端以上，患侧肺野呈均匀致密阴影，有时仅见肺尖透明，肋间隙增宽，纵隔移向对侧，横膈下降。

　　2、症状

　　结核性胸膜炎多见于青年人，常有发热;中年以上患者应警惕由肺癌所致胸膜转移。炎性积液多为渗出性，常伴有胸痛及发热。由心力衰竭所致胸腔积液为漏出液。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸。积液量少于0.3L时症状多不明显;若超过0.5L，患者渐感胸闷。局部叩诊浊音，呼吸音减低。积液量增多后，两层胸膜隔开，不再随呼吸摩擦，胸痛亦渐缓解，但呼吸困难亦渐加剧;大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。

四、胸腔积液的疾病医治

　　胸腔积液为胸部或全身的一部分，病因治疗尤为重要

　　(一)结核性胸腔积液

　　治疗原则按活动性结核病进行治疗。积极长期抗结核药物的应用、抽取胸液合并糖皮质激素治疗。

　　1、一般治疗：包括休息、营养支持和对症治疗。

　　2、抗结核药物治疗。

　　3、胸腔穿刺抽液，胸穿的相对禁忌证为:出血倾向、抗凝血患者、机械通气患者。胸穿合并症:穿刺部位疼痛、局部出血、胸膜腔内出血、气胸、脓胸等，其中气胸为常见的合并症。

　　4、糖皮质激素的应用，急性结核中毒症状，胸腔积液量较多或已有形成包裹性积液的趋向，可在抗结核药物有效治疗的同时加用糖皮质激素。停药速度不宜过快，尽量避免“反跳”现象发生。

　　(二)类肺炎性胸腔积液及脓胸

　　1、合理选用抗生素，控制感染

　　根据临床特点，参考呼吸道分泌物或胸腔积液革兰氏染色，及时合理应用抗生素可降低肺炎旁性胸腔积液的发生率，且有可能防止积液向不同阶段的转化。

　　2、胸膜腔引流

　　引流是脓胸最基本的治疗方法，可根据病情反复抽脓或者肋间插管闭式引流。

　　3、链激酶应用

　　由于脓液的机化和胸腔积液的多房分隔，导致胸腔引流不畅或失败，因此脓液的纤溶治疗有时显得较为重要，可给予胸腔内注入链激酶或尿激酶，一般不会影响全身的血凝参数。

　　4、胸腔镜

　　有部分病人也可通过胸腔镜清创排除积液，得到有效治疗。