一、心包积液的疾病病因

　　(一)感染性

　　1、细菌：结核菌、肺炎双球菌、链球菌、脑膜炎球菌、淋球菌。

　　2、病毒：Coxsackie B、A，Echo病毒、流感病毒;传染性单核细胞增多症。

　　3、真菌：组织胞浆菌、放线菌、球霉菌、曲菌、囊球菌。

　　4、寄生虫：阿米巴、丝虫、包虫。

　　5、立克次体。

　　(二)全身性疾病

　　1、结缔组织病

　　系统性红斑狼疮、硬皮病、风湿热、结节性多动脉炎、类风湿性关节炎、Takeyasu综合征、Wegener肉芽肿、皮肌炎、白塞病。

　　2、变态反应

　　血清病、Dresler综合征、心包切开术后综合征、心脏损伤后综合征、射线照射损伤。

　　3、代谢病

　　尿毒症、痛风、Addison病危象、黏液性水肿、胆固醇性心包炎、乳糜性心包炎。

　　4、邻近器官病变累及

　　急性心肌梗死、胸膜炎、壁间动脉瘤、肺栓塞、食管疾病。

　　5、其他

　　急性胰腺炎、地中海贫血、BoanWright综合征、Whipple综合征、非淋巴性关节炎、Reiter综合征、肾病综合征、淀粉样变性、家族性心包炎。

　　(三)肿瘤

　　1、原发性：间皮细胞瘤、肉瘤。

　　2、继发性：肺癌、支气管癌、乳腺癌、胸腺癌、黑色素癌、淋巴瘤、白血病。　

二、心包积液的病症诊断

　　(一)结核性心包炎

　　通常由纵隔淋巴结结核、肺胸膜结核直接蔓延而来。临床特点是发病较缓慢，毒血症症状较轻，渗出液多为大量，且多为血性，病程经过较长，最后常发展为慢性缩窄性心包炎。临床诊断主要根据是：

　　1、长期不规则发热、软弱、疲乏、盗汗、体重减轻，发热虽然较高，但患者往往无严重的中毒面容;

　　2、有心包外结核的存在，最常见者为肺结核、结核性胸膜炎与淋巴结结核;

　　3、心包渗出液为中等或大量，可达1000ml或更多，呈浆液纤维蛋白性或血性，虽经多次抽液，仍有重行积聚的倾向;

　　4、心包渗出液培养或动物接种可发现结核杆菌;

　　5、抗结核治疗后良好，易形成慢性缩窄性心包炎。

　　(二)病毒性心包炎

　　多有以下特点作为诊断线索：

　　1、有病毒感染的病史，在病毒感染后1-3周内产生心包积液;

　　2、可与病毒性心肌炎及(或)心内膜炎同时发生;

　　3、心包积液量不太多，可为一过性的，但可以再发。一般无明显心包填塞症状，积液可为血性;

　　4、轻者可毫无症状，也可有心前区隐痛，重者心前区剧痛，类似心绞痛或心肌梗死;

　　5、病程较短，一般为6-7周可自行痊愈;

　　6、根据血清与心包积液的补体结合试验效价增高，可作诊断。柯萨奇病毒可从患者粪便与鼻咽部分泌物中分离出，也有助于此病的诊断;

　　7、预后良好，很少形成缩窄性心包炎。

　　(三)化脓性心包炎

　　化脓性心包炎常被原发病掩盖，在所有的心包炎中是较易误诊与漏诊。化脓性心包炎具有如下特点为诊断线索：

　　1、败血症或其他化脓性感染发生呼吸困难、颈静脉怒张、血压下降、心动过速等，难以用其他原因解释时，应想到化脓性心包炎的可能;

　　2、化脓性感染时，一旦出现心音遥远，心脏浊音界扩大，应及时进行B超检查;

　　3、化脓性感染患者一旦出现心前区疼痛或兼有心前区皮肤轻度水肿，体检发现心包摩擦音或心包积液征，则大致可确定化脓性心包炎的存在。但不典型病例也可误诊。

三、心包积液的病症检查

　　(一)x线检查

　　可见心影向两侧增大呈烧瓶状，心脏搏动减弱或消失。特别是肺野清晰而心影显著增大常是心包积液的有力证据，有助于鉴别心力衰竭。

　　(二)心电图

　　心包积液时可见肢体导联QRS低电压，大量渗液时可见P波、QRS波、T波电交替，常伴窦性心动过速。

　　(三)超声心动图

　　对诊断心包积液简单易行，迅速可靠。心脏压塞时的特征为:舒张末期右心房塌陷及舒张早期右心室游离壁塌陷。此外，还可观察到吸气时右心室内径增大，左心室内径减少，室间隔左移等。超声心动图可用于引导心包穿刺引流。主要目的为迅速缓解心脏压塞，同时可以对心包积液进行相关检查，以明确病因。

　　(四)心包活检

　　主要指征为病因不明而持续时间较长的心包积液。可通过心包组织学、细菌学等检查以明确病因。

四、心包积液的病症

　　心脏压塞的临床特征为Beck三联征:低血压、心音低弱、颈静脉怒胀。

　　(一)症状

　　呼吸困难是心包积液时最突出的症状，可能与支气管、肺、大血管受压引起肺淤血有关。呼吸困难严重时，患者可呈端坐呼吸，身体前倾、呼吸浅速、面色苍白，可有发给。也可因压迫气管、食管而产生干咳、声音嘶哑及吞咽困难。还可出现上腹部疼痛、肝大、全身水肿、胸腔积液或腹腔积液，重症患者可出现休克。

　　(二)体征

　　心尖搏动减弱，位于心浊音界左缘的内侧或不能扣及;心脏叩诊浊音界向两侧增大，皆为绝对浊音区;心音低而遥远。积液量大时可于左肩脚骨下出现叩浊音，听诊闻及支气管呼吸音，称心包积液征(Ewart征)，此乃肺组织受压所致。少数病例可于胸骨左缘第3,4肋间闻及心包叩击音(见缩窄性心包炎)。大量心包积液可使收缩压降低，而舒张压变化不大，故脉压变小。依心脏压塞程度，脉搏可减弱或出现奇脉。大量心包积液影响静脉回流，出现体循环淤血表现，如颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征、腹腔积液及下肢水肿等。

　　(三)心脏压塞

　　短期内出现大量心包积液可引起急性心脏压塞，表现为窦性心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压明显升高。如果心排血量显著下降，可造成急性循环衰竭和休克。如果液体积聚较慢，则出现亚急性或慢性心脏压塞，产生体循环静脉淤血征象，表现为颈静脉怒张，Kussmaul征，即吸气时颈静脉充盈更明显。还可出现奇脉，表现为挠动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失、呼气时恢复。奇脉也可通过血压测量来诊断，即吸气时动脉收缩压较吸气前下降10mmHg或更多。