一、输卵管妊娠占异位妊娠是怎么回事

　　输卵管妊娠占异位妊娠可能与以下因素有关。

　　1.输卵管异常

　　慢性输卵管炎可导致管腔皱褶粘连、管腔部分阻塞;阑尾炎、盆腔结核、腹膜炎及子宫内膜异位症可导致输卵管周围粘连、输卵管扭曲和僵直，导致输卵管狭窄、部分阻塞或者蠕动异常;盆腔肿瘤的牵拉和压迫使输卵管变得细长、迂曲或管腔部分阻塞、狭窄;输卵管粘连分离术、再通术及伞端造口术后的重度粘连或手术部位瘢痕狭窄、输卵管绝育术后瘘管形成或再通，均可延迟或者阻止受精卵进入宫腔，从而着床在输卵管而发生输卵管妊娠。此外，输卵管发育不良时，输卵管细长且迂曲，肌层发育差，黏膜纤毛缺乏，可影响受精卵的正常运行;输卵管憩室或副伞等先天畸形亦可导致输卵管妊娠。

　　2.受精卵游走

　　卵子在一侧输卵管受精，经宫腔进入对侧输卵管后种植(受精卵内游走);或游走于腹腔内，被对侧输卵管拾拣(受精卵外游走)，由于游走时间较长，受精卵发育增大，故种植对侧输卵管而成输卵管妊娠。

　　3.避孕失败

　　宫内节育器(IUD)避孕失败而受孕时发生输卵管妊娠的几率增大。使用低剂量孕激素避孕药时，可使输卵管蠕动异常，如排卵未被抑制，可发生输卵管妊娠;使用含有大量雌激素的紧急避孕药避孕失败而受孕者，发生输卵管妊娠的几率也增大。

　　4.其他

　　接受辅助生育技术治疗不孕也可以发生输卵管妊娠。内分泌异常、精神紧张也可导致输卵管蠕动异常或痉挛而发生输卵管妊娠。

二、输卵管妊娠疾病症状

　　1.症状

　　(1)腹痛 开始常为患侧下腹剧烈疼痛，如撕裂感，随即可能波及全腹。疼痛的程度与性质和内出血的量及速度有关。如为破裂，内出血量多且迅速，刺激腹膜而产生剧烈疼痛，且可波及全腹。如为输卵管流产，则出血较少，较缓慢，腹痛往往限于下腹或一侧，疼痛程度亦较轻。有少数病例出血量多，血流至上腹部，刺激膈肌，产生上腹部及肩部疼痛，常误诊为上腹急腹症。如反复破裂或流产，可以反复引起内出血。一次大量或多次小量内出血又未及时治疗者，血凝集于盆腔最低处(子宫直肠窝)，而引起肛门处严重坠痛。

　　(2)停经 输卵管妊娠往往有停经。停经时间长短，大多与输卵管妊娠部位有关。妊娠在峡部或壶腹部者闭经日期，常在6周左右即出现腹痛症状，很少超过2～3个月。在月经一向规则的妇女，月经过期数日，出现内出血现象，应考虑是否为输卵管妊娠。输卵管间质部妊娠，由于周围肌层组织较厚，常在妊娠3～4个月发生破裂，故有较长的闭经。

　　(3)阴道不规则流血 输卵管妊娠终止后，引起内分泌变化，随之子宫内膜发生退行性变化及坏死，蜕膜呈碎片状或完整排出，引起子宫出血。出血常是不规则点滴状，深褐色，需在病灶除去(手术或药物)后，才能完全停止。

　　(4)晕厥与休克 患者在腹痛同时，常有头晕、眼花、出冷汗、心悸，甚至晕厥。晕厥和休克的程度与出血的速度及量有关。

　　(5)不孕史 常有原发或继发性不孕史。

　　2.体征

　　(1)全身检查 体温一般正常，休克时可能略低，当内出血吸收时，体温可稍高，但一般不超过38℃。内出血时血压下降，脉搏变快、变弱，面色苍白。

　　(2)腹部检查 腹部有压痛，呈明显的反跳痛，以病侧最为显著。腹肌强直较一般腹膜炎为轻，显示内出血所产生的血性腹膜刺激与一般感染性腹膜炎不同。腹腔内出血量多时，可出现移动性浊音体征 出血缓慢者或就诊较晚者形成血肿，可在腹部摸到半实质感、有压痛的包块。

　　(3)阴道检查 阴道内常有少量出血，来自子宫腔。阴道后穹隆常常饱满，触痛。子宫颈有明显的抬举痛，即将子宫颈向上或向左右轻轻触动时，患者即感剧烈疼痛。在内出血多者，检查时常觉子宫有漂浮感。子宫正常大或稍大，稍软。子宫之一侧可触及胀大的输卵管。就诊时间较迟者，可在子宫直肠窝处触到半实质包块，时间愈长，则包块机化变硬。

三、输卵管妊娠检测

　　(一)B型超声

　　超声检查已成为诊断输卵管妊娠的主要方法之一。典型声像图为：子宫内未见妊娠囊，子宫内膜增厚;宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性包块，有时宫旁包块内可见妊娠囊、胚芽及原始心管搏动，是输卵管妊娠的直接证据，直肠子宫陷凹处有积液。文献报道超声检查的准确率为77%～92%，随着彩色超声、三维超声及经阴道超声的应用，诊断准确率不断升高。

　　(二)测定绒毛膜促性腺激素

　　应用hCGβ亚单位放射免疫法能正确地测定早期妊娠，为诊断异位妊娠的较好方法。绒毛中的合体细胞，分泌绒毛膜促性腺激素，由于输卵管黏膜、肌层极薄，不能供给绒毛细胞所需的营养，异位妊娠在血浆中的β-hCG浓度较低，β-hCG放免法可测出第9天孕卵存在与否。在正常妊娠早期，每1.2～2.2天β-hCG量增加1倍，而86.6%的异位妊娠，其倍增时间缓慢，且其β-hCG的绝对值亦低于正常妊娠。

　　(三)腹腔穿刺

　　包括经阴道后穹隆穿刺和经腹壁穿刺，为简单可靠的诊断方法。若未抽出液体，亦不能排除输卵管妊娠。如肿块硬，不容易抽出内容物时，穿刺前可先注入生理盐水少许，再抽吸，如回抽之盐水呈红褐色，混有细小的血块，即可证实为陈旧性血肿。输卵管妊娠所致者则不凝。为进一步提高后穹隆穿刺的诊断价值，还可将后穹隆穿刺血与末梢静脉血进行化验对比，前者血沉减慢，为血小板减少可靠的依据。不论输卵管妊娠流产或者破裂，也不论其发作的久暂，后穹隆穿刺血的血沉均明显变慢，平均慢12.1mm;血小板也显著减少，平均少10万。与此相反，误穿血管血与末梢血管血的血沉和血小板几乎完全一致。当出血量多，移动性浊音阳性时，可直接经下腹壁一侧穿刺。

　　(四)腹腔镜

　　对不典型的病例应用腹腔镜检查价值大，可详细观察宫外孕的部位和周围脏器的关系和粘连状态，在某些病例且可同时手术。腹腔镜所见：输卵管妊娠着床部位呈肿瘤状，呈暗红色，膨隆，表面血管增生怒张。

　　(五)诊断性刮宫

　　借助诊断性刮宫，以观察子宫内膜变化，仅见蜕膜而未见绒毛，可以排除宫内妊娠。此外，在异位妊娠，子宫内膜呈非典型增生近似子宫内膜癌的改变者占10%～25%。腺体高度弯曲，呈锯齿状，细胞浆泡沫状，核浓染，参差不齐等，如过度分泌型子宫内膜，即所谓阿瑞斯–斯塔列反应也有一定诊断意义。

四、输卵管妊娠治疗

　　对输卵管妊娠的治疗，历来主要方法是手术，近10余年来由于高敏感度放免测定β-hCG及高分辨B超和腹腔镜的开展，异位妊娠早期诊断率显著提高，因此临床上一般采用保守手术及药物治疗。

　　1.手术疗法

　　(1)输卵管切除术 无论是流产型或破裂型输卵管妊娠，输卵管切除可及时止血，挽救生命，在已有子女不再准备生育的妇女，可同时行对侧输卵管结扎。在需要保留生育能力的妇女，如果输卵管病灶太大，破口太长，损及输卵管系膜及血管，和(或)生命指征处于严重状态时亦应作输卵管切除。在行保守性手术中，输卵管出血，无法控制应当立即切除输卵管。

　　(2)保守性手术 原则上是去除输卵管妊娠物，尽可能保留输卵管的解剖与功能，为日后宫内妊娠创造条件。年轻女，,本次输卵管妊娠为首次妊娠;无子女已经切除一侧输卵管。应做输卵管切开清除胚胎术。

　　上述各种手术的术式均可采用腹腔镜和开腹手术两种方式，开腹手术较为直观，可在直视下进行上述操作，而腹腔镜则创伤较小，但需要相关设备和操作人员的熟练技术。

　　2.药物治疗

　　甲氨蝶呤主要是用于输卵管妊娠未破裂型，输卵管浆膜完整，无活动性出血，输卵管妊娠产物处直径<3～4cm，腹腔中血液<100ml，β-hCG<3000mIU/ml，生命体征稳定、年轻、要求生育者。用药方法：

　　①MTX口服，临床很少应用;

　　②MTX肌内注射;

　　③MTX-CF方案，甲酰四氢叶酸(CF)，CF可逆转MTX毒性不良反应，为目前最常用方法;

　　④MTX局部注射，在超声波引导下用MTX注入孕囊;或腹腔镜直接注视下输卵管内注射。药物疗法过程中必须严密观察腹痛，生命体征，及药物毒性不良反应。并用β-hCG及B超监测输卵管局部情况。