一、肺动脉栓塞的心理护理

　　心理护理：

　　本病发病急，持续胸闷、胸痛、低氧血症给患者带来频死感，易产生恐惧、焦虑情绪，对预后感到失望。针对这一心理特点，护理人员要运用语言技巧进行疏导、安慰、解释、鼓励，并以从容镇定的态度、熟练的技术、忙而不乱的工作作风取得患者的信任。同时加强宣教工作，提高患者对疾病的认识，使其树立战胜疾病的信心，以最佳的心理状态，配合治疗。

　　健康教育：

　　1、防止血液淤滞对存在发生DVT危险因素的人应正确指导。

　　2、降低血液凝固度有高脂血症、糖尿病等疾病者应积极治疗原发病。

　　3、认识DVT和PTE 的临床表现。

　　基础护理：

　　保持病室整洁安静，创造良好和谐的环境。协助病人饮水、进食以及大小便等基本生活需要。保持口腔清洁，做好口腔护理。保持床铺整洁、干净、舒适，每2h协助病人翻身一次，避免拖、拉、推，并按摩受压部位，以预防褥疮的发生。

二、肺动脉栓塞的病因

　　1.血栓形成

　　肺栓塞常是静脉血栓形成的合并症。栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉，通过循环到肺动脉引起栓塞。但很少来源于上肢、头和颈部静脉。血流淤滞，血液凝固性增高和静脉内皮损伤是血栓形成的促进因素。因此，创伤、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔和髋部手术、肥胖、糖尿病、避孕药或其他原因的凝血机制亢进等，容易诱发静脉血栓形成。早期血栓松脆，加上纤溶系统的作用，故在血栓形成的最初数天发生肺栓塞的危险性最高。

　　近代概念提出了肺动脉血栓栓塞的三要素：①血流停滞；②血液高凝状态；③血管壁损伤。

　　2.心脏病

　　为我国肺栓塞的最常见原因，占40%。几遍及各类心脏病，合并房颤、心力衰竭和亚急性细菌性心内膜炎者发病率较高。以右心腔血栓最多见，少数亦源于静脉系统。细菌性栓子除见于亚急性细菌性心内膜炎外，亦可由于起搏器感染引起。前者感染性栓子主要来自三尖瓣，偶尔先心患者二尖瓣赘生物可自左心经缺损分流进入右心而到达肺动脉。

　　3.肿瘤

　　在我国为第二位原因，占35%，远较国外6%为高。以肺癌、消化系统肿瘤、绒癌、白血病等较常见。恶性肿瘤并发肺栓塞仅约1/3为瘤栓，其余均为血栓。据推测肿瘤患者血液中可能存在凝血激酶以及其他能激活凝血系统的物质如组蛋白、组织蛋白酶和蛋白水解酶等，故肿瘤患者肺栓塞发生率高，甚至可以是其首现症状。

三、肺动脉栓塞会有哪些表现

　　肺栓塞的临床表现多种多样实际是一较广的临床谱。临床所见主要决定于血管堵塞的多少、发生速度和心肺的基础状态，轻者仅累及2～3个肺段，可无任何症状；重者15～16个肺段，可发生休克或猝死。

　　1.四个临床症候群

　　（1）急性肺心病，突然呼吸困难、濒死感、发绀、右心衰竭、低血压、肢端湿冷，见于突然栓塞二个肺叶以上的患者；

　　（2）肺梗死突然呼吸困难、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液；

　　（3）不能解释的呼吸困难，栓塞面积相对较小，是提示无效腔增加的惟一症状；

　　（4）慢性反复性肺血栓栓塞起病缓慢，发现较晚，主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型。另外也有少见的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞。前者多系与肺栓塞同时存在的脑卒中，由肺动脉高压卵圆孔开放，静脉栓子达到体循环系统引起；后者可能是由长骨骨折引起的脂肪栓塞综合征，或与中心静脉导管有关的空气栓塞。

　　2.肺栓塞的常见症状

　　无论是症状或体征对急性或慢性肺血栓栓塞的诊断都是非特异的和不敏感的。

　　（1）呼吸困难是肺栓塞最常见的症状，占84%～90%，尤以活动后明显，常于大便后，上楼梯时出现，静息时缓解。有时患者自诉活动“憋闷”，需与劳力性“心绞痛”相区别，这常是正确诊断或误诊的起点，应特别认真询问。呼吸困难可能与呼吸、循环功能失调有关。呼吸困难（气短）有时很快消失，数天或数月后可重复发生，系肺栓塞复发所致，应予重视。呼吸困难可轻可重，特别要重视轻度呼吸困难者。

　　（2）胸痛约占70%，突然发生，多与呼吸有关，咳嗽时加重，呈胸膜性疼痛者约占66%，通常为位于周边的较小栓子，累及到胸膜。胸膜性胸痛的原因尚有争论，但迄今仍认为这种性质的胸痛发作，不管是否合并咯血均提示可能有肺梗死存在。较大的栓子可引起剧烈的挤压痛，位于胸骨后，难以耐受，向肩和胸部放射，酷似心绞痛发作，约占4%，可能与冠状动脉痉挛、心肌缺血有关。胸痛除需与冠心病心绞痛鉴别外，也需与夹层动脉瘤相鉴别。

　　（3）咯血是提示肺梗死的症状，多在梗死后24h内发生，量不多，鲜红色，数天后可变成暗红色，发生率约占30%。慢性栓塞性肺动脉高压的咯血多来自支气管黏膜下支气管动脉系统代偿性扩张破裂的出血。

　　（4）惊恐发生率约为55%，原因不清，可能与胸痛或低氧血症有关。忧虑和呼吸困难不要轻易诊断为癔症或高通气综合征。

　　（5）咳嗽约占37%，多为干咳，或有少量白痰，也可伴有喘息，发生率约9%。

　　（6）晕厥约占13%，较小的肺栓塞虽也可因一时性脑循环障碍引起头晕，但晕厥的最主要原因是由大块肺栓塞（堵塞血管在50%以上）所引起的脑供血不足。这也可能是慢性栓塞性肺动脉高压惟一或最早的症状，应引起重视，多数伴有低血压，右心衰竭和低氧血症。

　　（7）腹痛肺栓塞有时有腹痛发作，可能与膈肌受刺激或肠缺血有关。

　　虽90%以上的肺栓塞患者可能有呼吸困难，但典型的肺梗死胸膜性疼痛、呼吸困难和咯血者“肺梗死三联征”仅占患者的不足1/3。

四、肺动脉栓塞要怎么治

　　1.急性肺动脉栓塞

　　目的为帮助患者度过危急期，缓解栓塞所致的心肺功能紊乱，尽可能多的恢复和维持循环血量及组织供氧，并防止复发。病后二天最危险，应严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图、血气变化，大面积PTE可收入监护病房。

　　（1）绝对卧床保持大便通常，避免用力。

　　（2）烦躁、惊恐者可予镇静剂，疼痛者给止痛剂。

　　（3）发热、咳嗽可予相应的对症处理。

　　（4）低氧血症者鼻导管或面罩吸氧，必要时BiPAP\经气管插管行机械通气。尽量避免气管切开。

　　（5）右心功能不全使用多巴酚丁胺或多巴胺，维持收缩压在90～100mmHg，尽可能不用或少用洋地黄类药物。

　　（6）抗休克休克者可补充液体（避免肺水肿），如仍无效可给多巴胺或阿拉明，如仍然无效者可加用糖皮质激素。

　　2.溶栓治疗

　　（1）目的溶解肺动脉内血栓，迅速降低肺动脉压，改善右心功能；减少或消除对左室舒张功能影响，改善左心功能及心源性休克；改善肺灌注，预防慢性肺动脉高压及远期预后；溶解深静脉血栓、防止反复栓塞。

　　（2）适应证经V/Q、CT、MRI、肺动脉造影确诊的大面积或次大面积肺栓塞，本次症状加重或证实栓子脱落在30天之内，年龄≤75岁，无溶栓禁忌证

　　（3）禁忌证绝对禁忌症：6个月内有活动性内出血或自发性颅内出血；

　　相对禁忌证：①2周内大手术、器官活检或不易压迫的血管穿刺；②2个月内的缺血性中风；③10天内胃肠道出血；④15天内的严重创伤；⑤1个月内的神经外科或眼科手术；⑥收缩压>180mmHg或舒张压>110mmHg；⑦心肺复苏术后；⑧血小板计数低于100×109/L；⑨妊娠、分娩后2周之内的；⑩感染性心内膜炎；11严重肝肾功能不全；12糖尿病出血性视网膜病变；13明确慢性栓塞性肺动脉高压而无近期新发肺栓塞。

　　（4）主要并发症皮肤出血，内脏出血，颅内出血。

　　预防措施：溶栓前留置导管针，治疗前避免注射和血管穿刺。严重出血者应停药并给予6-氨基乙酸等治疗。

　　（5）治疗方案常用药物为尿激酶、链激酶及组织型纤维蛋白溶酶原激酶（rtPA）。其作用均是激活体内纤维蛋白溶酶原，加速纤维蛋白溶解。rtPA优点在于其选择性作用于已形成血栓内的纤维蛋白溶酶原，因而可减少出血几率。

　　3.抗凝治疗

　　（1）目的防止血栓发展和形成新血栓。

　　（2）适应证经V/Q、CT、MRI、肺动脉造影确诊的非大面积、非次大面积肺栓塞，本次症状加重或证实栓子脱落在2月之内，年龄≤75岁，无溶栓禁忌证；临床疑诊PTE时也可先应用。

　　（3）禁忌证年龄>75岁；大面积PTE，次大面积PTE；妊娠；近期内脑出血、活动性内脏出血；肝素过敏；既往患肝素相关性血小板减少症；慢性栓塞性肺动脉高压无近期新发肺栓塞。妊娠前3个月的最后6周禁用华法令。

　　（4）并发症为出血，出血几率5%～10%。出血常见部位是皮肤、消化道、腹膜后间隙及颅内。肝素引起小量出血者可停用肝素，出血量大者可静注鱼精蛋白对抗。