一、流行性出血热是怎么回事

　　(1)病毒直接作用：

　　①临床上患者有病毒血症期，且有相应的中毒症状。

　　②体外培养的正常人骨髓细胞和血管内皮细胞，在排除细胞免疫和体液免疫作用的情况下，感染EHF病毒后，出现细胞膜和细胞器的损害，说明细胞损害是汉坦病毒直接作用的结果。

　　③EHF患者几乎在所有脏器组织中均能检出汉坦病毒抗原，往往发生病变;尤其是EHF基本病变部位血管内皮细胞中。

　　④不同血清型的病毒所引起的临床症状轻重也不同，说明EHF患者发病后临床症状的轻重与病毒抗原的差异和毒力强弱密切相关。

　　(2)免疫作用：

　　本病患者早期血清补体下降，血循环中存在特异性免疫复合物。近年来还发现患者皮肤小血管壁、肾小球基底膜、肾小管和肾间质血管有免疫复合物沉积，免疫组化方法证明抗原是EHF病毒抗原，同时存在补体裂解片段，故认为免疫复合物是本病血管和肾脏损害的原因。

　　EHF病毒侵入人体后，可引起机体一系列免疫应答，目前发现：

　　A.本病早期特异性IgG抗体升高，其上升水平与肥大细胞脱颗粒阳性率呈正相关，提示存在着Ⅰ型变态反应。

　　B.EHF患者血小板中存在免疫复合物，电镜观察肾组织除颗粒状IgG沉着外，肾小管基底膜存在线状IgG沉积，提示临床上血小板的减少和肾小管的损害与Ⅱ型变态反应有关。

　　C.电镜观察发现淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞，认为病毒可以通过细胞毒T细胞的介导损伤机体细胞。提示存在Ⅳ型变态反应。

　　至于以上存在的Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型变态反应在本病发病机制中的地位，尚有待进一步研究。

　　(3)各种细胞因子和介质的作用：

　　汉坦病毒能诱发机体的巨噬细胞和淋巴细胞等释放各种细胞因子和介质，如白细胞介素-1(IL-1)、TH1类细胞因子IFN-r、IL-2、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、TH2类细胞因子IL-10等，引起临床症状和组织损害。如IL-1和TNF能引起发热。一定量的TNF能引起休克和器官功能衰竭。此外，血浆内皮素(endotheliolysin)、血栓烷B2、血管紧张素Ⅱ等的升高能显著减少肾血流量和肾小球滤过率，促进肾衰竭的发生。

二、流行性出血热有哪些症状

　　本病潜伏期4～46天，一般为7～14天，以2周多见。典型病例病程中有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期的五期经过。非典型和轻型病例可出现越期现象，而重症患者则出现发热期、休克和少尿期之间的重叠。

　　(1)发热期：

　　除发热外主要表现有全身中毒症，毛细血管损伤和肾损害征。

　　少数患者起病时以低热、胃肠不适和呼吸道感染样前驱症状开始。一般体温越高、热程越长，则病情越重。轻型患者热退后症状缓解，重症患者热退后病情反而加重。多数患者突然起病有畏冷、发热，体温39～40℃之间，以稽留热和弛张热多见，热程多数为3～7天，少数达10天以上。

　　主要表现尿蛋白阳性，镜检可发现管型等。

　　主要表现为充血、出血和渗出水肿。

　　皮肤充血：主要见于颜面、颈、胸等部潮红，重者呈酒醉貌。黏膜充血见于眼结膜、口腔的软腭和咽部。

　　皮肤出血：多见于腋下及胸背部，常呈搔抓样，条索点状瘀点，黏膜出血常见于软腭呈针尖样出血点，眼结膜呈片状出血。

　　渗出水肿征：主要表现在球结膜水肿，一般渗出水肿征越重，病情越重。轻者眼球转动时球结膜似涟漪，重者球结膜呈水泡样，甚至突出眼裂。部分患者出现眼睑和脸部水肿，亦可出现腹水。

　　少数患者有鼻出血、咯血、黑便或血尿。如在病程第4天至第6天，腰、臀部或注射部位出现大片瘀斑，可能为DIC所致，此是重症表现。

　　多数患者出现全身酸痛、头痛和腰痛。少数患者出现眼眶疼痛并以眼球转动时为甚。头痛、腰痛、眼眶痛一般称为“三痛”。头痛为脑血管扩张充血所致;腰痛为肾周围组织充血、水肿以及腹膜后水肿有关;眼眶痛是眼球周围组织水肿所致，重者可伴有眼压升高和视力模糊。

　　部分患者可出现嗜睡、烦躁、谵妄或抽搐等神经精神症状，此类患者多数发展为重型。

　　多数患者可以出现胃肠中毒症状，此类患者多系肠系膜局部极度充血和水肿所致。腹泻可带黏液和血，易误诊为肠炎或痢疾。出现如食欲减退、恶心、呕吐、呃逆，亦可有腹痛、腹泻。腹痛剧烈者，腹部有压痛、反跳痛，易误诊为急腹症而进行手术。

　　(2)低血压休克期：

　　一般发生于第4～6病日，迟者可于第9病日左右出现。少数在热退后发生休克，这是与细菌性感染不同之处。多数患者在发热末期或热退同时出现血压下降。

　　低血压或休克持续时间，其持续时间的长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关，短者数小时，长者可达6天以上，一般为1～3天。

　　少数顽固性休克患者，由于长期组织血流灌注不良，而出现发绀，并促使DIC、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征和急性肾衰竭的发生。此时患者出现呼吸急促，昏迷，抽搐和广泛出血。

　　多数患者开始出现血容量不足时，能通过神经体液调节，使皮肤、内脏血管收缩，而维持正常血压，此时由于儿茶酚胺分泌增加，可使心跳增快。当血容量继续下降，则出现低血压，甚至休克。此时出现脸色苍白，四肢厥冷，脉搏细弱或不能触及，尿量减少等。当大脑供血不足时，可出现烦躁、谵妄、神志恍惚。轻型患者可不发生低血压或休克。

　　(3)少尿期：

　　少尿期是继低血压休克期而出现，少尿期一般发生于第5～8病日，持续时间短者1天，长者10余天，一般为2～5天。部分患者临床上没有明显低血压休克期，由发热期直接进入少尿期。尿中有膜状物排出者为重症。少尿期的临床表现为尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱。严重患者可出现高血容量综合征和肺水肿。亦有少尿期与低血压休克期重叠者，此时应和肾前性少尿相鉴别。

　　一般认为尿量<500ml/24h为少尿，<50m1/24h为无尿。少数患者无明显少尿而存在氮质血症，称为无少尿型肾功能不全，这是肾小球受损而肾小管受损不严重，只影响肾小球对肌酸酐和尿素氮的排泄。

　　由于尿素氮和氨类刺激作用可出现厌食、恶心、呕吐，腹胀、腹泻和口腔溃疡等胃肠症状。常有顽固性呃逆，可出现头昏、头痛、烦躁、嗜睡、谵妄，甚至昏迷、抽搐等神经症状。少数患者尚可出现颅内出血或其他内脏出血。

　　多数患者此期由于血小板减少和功能障碍，肝素类物质增加或DIC等而使出血现象加重。表现在皮肤瘀斑增加、鼻出血、便血、呕血、咯血、血尿和阴道出血。

　　由于水、钠潴留，使组织水肿加重，患者可出现颜面、四肢水肿，甚至出现腹水。此期电解质紊乱主要是高血钾，稀释性低血钠和低血钙。低血钠主要表现为头昏、倦怠，严重者出现视力模糊和脑水肿症状。低血钙可引起手足搐搦。少数患者亦可发生低血钾和高血镁。由于低血钾和高血钾均能引起心律失常，因此宜定期检测血清钾和心电图予以鉴别。

　　由于酸性代谢物质的蓄积而出现代谢性酸中毒，表现为呼吸增快或库斯莫尔(Kussmaul)大呼吸。

　　表现为体表静脉充盈，收缩压增高，脉压增大因而脉搏洪大。脸部胀满和心率增快。

　　本期病情轻重与少尿持续时间和氮质血症的高低相平行。若尿素氮上升2 1mmol/(L?d)以上，为高分解型肾衰竭，预后较差。

　　(4)多尿期：

　　多数患者少尿期后进入此期，少数患者可由发热期或低血压期转入此期。多尿期一般出现在病程第9～14天，持续时间短者1天，长者可达数月之久。此期为新生的肾小管重吸收功能尚未完善，加以尿素氮等潴留物质引起高渗性利尿作用，使尿量明显增加。根据尿量和氮质血症情况可分为三期。

　　不少患者因并发症而死于此期，宜特别注意观察病情。尿量由500ml/d增至2000ml/d，此期虽尿量增加但尿素氮和肌酸酐等反而升高，症状加重。

　　尿量超过2000ml/d，氮质血症未见改善，症状仍重。

　　尿量超过3000ml/d，并逐日增加，氮质血症逐步下降，精神食欲逐日好转。此期尿量可达4000～8000ml/d，少数可达15000ml/d以上。

　　此期若水和电解质补充不足或继发感染，可发生继发性休克，亦可发生低血钠、低血钾等症状。

　　(5)恢复期：

　　经多尿期后，尿量恢复为2000ml/d左右，精神、食欲基本恢复。一般尚需1～3个月，体力才能完全恢复。

　　少数患者可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退等症状。

三、流行性出血热怎样治疗

　　(1)补充血容量：

　　宜早期、快速和适量。即出现低血压倾向时就应早期补充血容量。要适量，避免补液过多引起肺水肿、心力衰竭。液体应晶胶结合，以平衡盐为主，切忌单纯输入葡萄糖注射液。因为输入的葡萄糖在体内氧化后即为低渗水溶液，很快透过受损的血管渗入周围组织，不能达到补容目的。

　　常用的复方醋酸钠注射液，每升含氯化钠5.85g、氯化钙0.33g、醋酸钠6.12 g、氯化钾0.3g，即含钠145mmol/L，钾4mmol/L，氯108.5mmol/L，钙2.25mmoL/L 。

　　对休克较重患者，应用双渗平衡盐溶液(即每升各种电解质含量加1倍)能达到快速补容目的。这是由于输入高渗液体后，使外渗于组织的体液回流血管内，从而达到快速扩容。胶体溶液常用右旋糖酐40，甘露醇，血浆和人血白蛋白。10%右旋糖酐40的渗透压为血浆1.5倍，除扩容作用外尚有防止红细胞和血小板在血管壁凝聚，达到改善微循环作用。输入量不宜超过1000m1/d，否则易引起出血。20%甘露醇注射液为高渗溶液，能起明显扩容作用。

　　对于严重或顽固性休克，由于血浆大量外渗，宜补充血浆或人血白蛋白。但本期存在血液浓缩，因而不宜应用全血。

　　补容方法：出现低血压时可输注等渗平衡盐注射液。

　　若出现明显休克时，宜快速静脉滴注或推注双渗平衡盐注射液或20%甘露醇注射液，血压上升后应用右旋糖酐40或等渗平衡盐溶液维持。

　　严重休克者适量补充血制品，补容期间应密切观察血压变化，血压正常后输液仍需维持24h以上。

　　(2)纠正酸中毒：

　　休克引起组织脏器血液灌注不足，氧化过程障碍，乳酸形成增多，导致代谢性酸中毒，若不进行纠酸，易诱发DIC，且能降低心肌收缩力和血管对血管活性物质的反应性，不利于休克的纠正。

　　纠酸主要用5%碳酸氢钠注射液，可根据二氧化碳结合力结果分次补充，或60～80ml/次，根据病情给予1～4次/d。由于5%碳酸氢钠注射液渗透压为血浆的4倍，不但能纠酸尚有扩容作用。

　　(3)血管活性药和肾皮质激素的应用：

　　经补液，纠酸后血红蛋白已恢复正常，但血压仍不稳定者，可应用血管活性药物如多巴胺100～200mg/L静脉滴注，具有扩张内脏血管和增强心肌收缩作用。

　　山莨菪碱具有扩张微血管解除血管痉挛作用，可应用0.3～0.5mg/kg静脉滴注。

　　肾上腺皮质激素具有保持血管完整性，减少外渗，减低外周血管阻力，改善微循环作用，此外能稳定细胞膜及溶酶体膜，减轻休克对脏器实质细胞损害作用，常用地塞米松10～20mg，静脉滴注。

四、流行性出血热的护理

　　1、加强食品卫生：做好食品卫生，食具消毒，食物保藏等工作，要防止鼠类排泄物污染食品和食具，剩饭菜必须加热或蒸煮后方可食用。

　　2、做好消毒工作：对出血热出现发热病人的血，尿和宿主动物尸体及其排泄物等，均应进行消毒处理，防止污染环境。

　　3、注意个人防护：在疫区不直接用手接触鼠类及其排泄物，不坐卧草堆，劳动时防止皮肤破伤，破伤后要消毒包扎，在野外工作时，要穿袜子，扎紧裤腿，袖口，以防螨类叮咬。

　　4、灭螨，防螨：要保持屋内清洁，通风和干燥，经常用滴滴畏等有机磷杀虫剂喷洒灭螨，清除室内外草堆。

　　预防出血热的措施包括接种疫苗、切断传播途径、保护易感人群。由于我国至今尚未发现本病，因此，关键是加强国境卫生检疫和监测，防止本病传入我国。

　　一、依照《中华人民共和国国境卫生检疫法》和《中华人民共和国检疫条例实施细则》所规定的各项办法实施国境卫生检疫。特别是对从疫区输入的非人灵长类动物要严格检疫。

　　二、尽量不要前往疫区，不要接触可疑的感染动物和感染者。如确需前往疫区或接触感染动物和感染者，应配备有效的个人防护设施，并接受防护知识培训。

　　三、离开疫区者在21天之内，一旦出现发热，应该立即就医，并务必告诉医生近期的疫区逗留史。

　　四、对来自疫区的人员实施相应的检疫措施。对有明确暴露史的旅行者应按接触者对待，实施21天的医学观察，进行留验处理，每日监测体温。有疑似病例，必须立即报告当地疾病预防控制中心，并在专业传染病治疗机构进行严格的隔离治疗。

　　五、对可疑污染场所，包括可疑的人为污染场所，要进行喷洒、喷雾或熏蒸消毒处理。常见消毒剂有过氧乙酸、福尔马林、次氯酸等。紫外线照射可作空气消毒。

　　六、凡接触感染动物和感染者的医务工作者及疫区工作人员，必须穿戴全套防护服进行操作。对所有的感染动物和感染者的呕吐物、排泄物及尸体等要进行严格彻底的终末消毒。

　　七、所有涉及活病毒的操作必须在BSL4级实验室中进行。