老年人痛风治疗

　　药物治疗：

　　１。一般治疗　所有痛风病人，均应调整饮食，原则为“三低一高”：

　　①低嘌呤或无嘌呤饮食：可使血尿酸生成减少。试验表明，采用无嘌呤饮食７天后血尿酸可下降１～１。２ｍｇ，尿中尿酸排出量减少１／４；

　　②低热量饮食：蛋白质饮食每天控制在１ｇ／ｋｇ，碳水化合物占总热量５０％～６０％，少吃糖果，以消除超重或肥胖。

　　③低脂，低盐饮食：可防止动脉粥样硬化，高脂血症及高血压。脂肪摄入过多可使尿酸排泌减少，钠摄入过多后，尿钠增加，在肾内与尿酸结合为尿酸钠，后者甚易沉积在肾脏；④高水分摄入：多饮水，以达每天排尿量２０００ｍｌ以上为宜，此有利于尿酸排泄，防止尿酸在肾脏沉积。

　　高嘌呤食物有：动物内脏，某些鱼类，如：沙丁鱼、凤尾鱼、鲤鱼等。含量较多的有：肉类，家禽，海贝及海蟹。例如：菠菜，扁豆，大豆，黄豆，芦笋等。含量较少的包括其他蔬菜类如花菜、蘑菇、芹菜、水果及坚果类、鳝鱼、白鱼、鲢鱼、肉松、河虾等。含量最少的是牛奶、鸡蛋、面包、饼干、上等白米及精白粉及某些蔬菜：如黄瓜、茄子、西红柿、萝卜、胡萝卜、卷心菜、大白菜、海带、山药等。

　　单用饮食治疗可能只对那些血尿酸轻度升高（低于４８０μｍｏｌ／Ｌ，即８ｍｇ／ｄｌ）或无临床症状的高尿酸血症有效，而多数痛风病人仍需以药物治疗。因为血尿酸升高，主要来源于内源性尿酸生成过多，由外源性食物产生的尿酸只占一少部分。正常人在普食情况下，每天摄入嘌呤为１５０～２００ｍｇ，而每天体内代谢生成的嘌呤总量则为６００～７００ｍｇ，远远大于食物来源，因此低嘌呤或无嘌呤饮食不一定能完全纠正高尿酸血症及防止痛风性关节炎发作，故在临床治疗中，不必强求患者完全进无嘌呤饮食。可允许患者每天摄入肉类不超过１００ｇ，为防止营养不足，可每天进食适量牛奶及鸡蛋。

　　避免痛风发生的原因，加强自我保健，生活起居应有规律，并适当坚持体育活动。避免着凉，过劳，紧张，穿鞋要舒适，勿使关节受伤，戒烟，戒酒。酒精可促进尿酸合成，过多饮酒可引起乳酸升高而阻碍尿酸排泄，啤酒本身即含大量嘌呤成分，故痛风病人应忌饮各种酒类。不宜使用抑制尿酸排泄的药物如利尿药，小剂量阿司匹林等，尿ｐＨ６。０以下时服用碱性药物，如晚上加服乙酰唑胺２５０ｍｇ，保持尿液碱性，防止结石形成。

　　２。痛风性关节炎急性发作的治疗

　　迅速、有效彻底终止发作，一是减轻痛苦，更是为了防止转成慢性，越早效果越好。应卧床休息，避免受累关节负重，置于最舒适位置，尽快应用抗炎药物。关节疼痛缓解７２ｈ后方可恢复活动。

　　（１）秋水仙碱：可减少或终止白细胞和滑膜内皮细胞吞噬尿酸盐所分泌的化学趋化因子，减少乳酸的形成，从而减少尿酸结晶的沉积，减轻炎性反应而起止痛作用。对控制炎症，止痛有特效，有效率达９５％以上，一旦怀疑或已经发作应尽早使用，但它不增加尿酸排泄，也不抑制尿酸合成。口服量为０。５ｍｇ，　１次／ｄ或１ｍｇ，１次／２ｄ，１天总量４～８ｍｇ。症状缓解后逐步减少至每天０。５～１ｍｇ，至关节痛完全消失，如出现腹泻等消化道症状时可停药。静脉注射适用于有严重胃肠道疾病及口服有严重消化道反应而无法耐受的患者。一般１～２ｍｇ溶于生理盐水２０ｍｌ中，５～１０ｍｉｎ缓慢注射，６ｈ后可再注射１ｍｇ，但每天总量不应超过４ｍｇ。切勿外漏造成组织坏死。如已口服秋水仙碱，则总剂量不应超过２ｍｇ。治疗急性痛风时，每个疗程之间应停用３天，以免蓄积中毒。秋水仙碱毒性很大。副作用有：胃肠道反应如恶心、呕吐、腹泻等，严重的可有出血性肠炎，骨髓抑制引起白细胞减少，再生障碍性贫血，肝细胞损害，皮疹，脱发，蛋白尿，上行性麻痹，抑郁，呼吸抑制等。故对有肝肾功能不全、骨髓抑制、白细胞减少者禁用或慎用，用药期间应定期检查血象及肝，肾功能。

　　（２）非甾体抗炎药（ＮＳＡＩＤ）：效果不如秋水仙碱，但较温和，发作超过４８ｈ也可应用。此类药物很多。

　　①吲哚美辛（消炎痛）：毒性反应较少，对８０％～９０％左右的患者有效。一次５０ｍｇ，３次／ｄ，症状减轻后２５ｍｇ，２～３次／ｄ。主要副作用是白细胞减少、皮疹、胃肠道反应等。用药期间亦应随诊血象、肝、肾功能。

　　②保泰松或羟基保泰松：有明显的抗炎作用，且促进尿酸排出，初剂量０。２～０。４ｇ，以后０。１ｇ，１次／４～６ｈ，症状好转减为０。１ｇ，３次／ｄ，连服数日停药。本药可引起胃炎和水钠潴留，患活动性溃疡和心功能不全者忌用。　　③吡罗昔康（炎痛喜康）：作用与吲哚美辛（消炎痛）类似，可迅速缓解症状。２０ｍｇ／ｄ，一次顿服，药效时间长，胃肠道副作用少，长期用药注意血象及肝肾功能。

　　④布洛芬类：包括布洛芬，酮洛芬（酮基布洛芬）、布洛芬（芬必得）等。本类药物作用与阿斯匹林和保泰松相似，但副作用轻，仅少数病人出现胃肠道反应和皮疹，偶见转氨酶升高，对血象及肾功能无明显影响。０。２～０。４ｇ，２～３次／ｄ，使急性症状２～３天内控制。

　　（３）ＡＣＴＨ或糖皮质激素：上述两类药物无效或禁忌时用，一般以不用为佳（易反跳）。ＡＣＴＨ　２５Ｕ静脉点滴或４０～８０Ｕ肌内注射；泼尼松３０ｍｇ／ｄ，分３次服用；地塞米松３～６ｍｇ，分２次口服。症状控制后即停药，不宜长期应用。曲安奈德（曲安西龙，去炎松）５～２０ｍｇ关节腔注射，一般２４～３６ｈ缓解。

　　水杨酸及保太松类药物因副作用较大，现临床已极少应用。阿司匹林尚可促进肾小管回吸收尿酸，增加及抑制其分泌尿酸而使痛风加重，故属禁忌。

　　３。间歇期和慢性期治疗

　　主要应用排尿酸或抑制尿酸合成药物，以控制高尿酸血症，使血尿酸维持在正常范围，在选择哪一组药物上，常根据病者肾脏功能及２４ｈ尿酸排出量决定，每天尿酸排出量低于６００ｍｇ，及肾功能良好者，可用排尿酸药，肾功能减退及每天尿酸排出量高于６００ｍｇ者，选用抑制尿酸合成药，在血尿酸明显增高及痛风石大量沉积的病人，亦可合用，可使血尿酸下降及痛风石消退加快的作用。

　　（１）促进尿酸排泄药：这类药物可增强肾小管分泌尿酸，并抑制尿酸的重吸收而使尿酸排出增多，血尿酸下降，并防止泌尿系结石及痛风石形成，已形成的痛风石缩小或消失，适用于肾功能基本正常的痛风病人。如果肌酐清除率低于３０ｍｌ／ｍｉｎ或肾小球滤过率低于２０ｍｌ／ｍｉｎ则无效。可持续用药１２～１８个月，直至尿酸平稳。常用药用：

　　①丙磺舒（羧苯磺胺）：一般从０。２５ｇ开始，２次／ｄ，２周内递增至０。５ｇ，３次／ｄ，最大剂量每天不超过２ｇ。血尿酸降至正常后改为维持量每天０。５ｇ，主要副作用有：胃肠道反应，皮疹，白细胞减少及溶血等。少数病人服用本药时可促使痛风性关节炎急性发作，可辅以秋水仙碱治疗，在服药期间由于尿中出现还原物质而使尿糖呈现假阳性反应。

　　②磺吡酮（苯磺唑酮）：作用比丙磺舒强，是保泰松的衍生物。剂量从每次５０ｍｇ，２次／ｄ开始，渐增至１００ｍｇ，３次／ｄ。每天最大剂量为６００～８００ｍｇ。维持量可根据血尿酸浓度决定。副作用与丙磺舒同，但其对骨髓毒性的发生率较高，本药与丙磺舒合用有协同的疗效。

　　③苯溴马隆（苯溴酮，苯溴香豆酮，痛风利仙）：作用更强，本药半衰期长，一次用药可持续４８ｈ，副作用小。不影响肝、肾功能，对肾功能有减退，此药仍可使用：２５～１００ｍｇ／ｄ，一次顿服，最大剂量不超过３００ｍｇ。可有胃肠道反应，肾绞痛及激发急性关节炎发作。