血管性痴呆的治疗

1血管性痴呆的症状有哪些

　　1.急性血管性痴呆

　　(1)多梗死性痴呆(MID) 由多发性脑梗死累及大脑皮层或皮层下区域所引起的痴呆综合征，是VD的最常见类型。表现为反复多次突然发病的脑卒中，阶梯式加重、波动病程的认知功能障碍，以及病变血管累及皮层和皮层下区域的相应症状体征。

　　(2)关键部位梗死性痴呆(SID) 由单个脑梗死灶累及与认知功能密切相关的皮层、皮层下功能部位所导致的痴呆综合征。大脑后动脉梗死累及颞叶的下内侧、枕叶、丘脑，表现为遗忘、视觉障碍，左侧病变有经皮质感觉性失语，右侧病变空间失定向;大脑前动脉影响了额叶内侧部，表现为淡漠和执行功能障碍;大脑前、中、后动脉深穿支病变可累及丘脑和基底节而出现痴呆。表现为注意力、始动性、执行功能和记忆受损，垂直凝视麻痹、内直肌麻痹，会聚不能，构音障碍和轻偏瘫。内囊膝部受累，表现为认知功能突然改变，注意力波动，精神错乱、意志力丧失、执行功能障碍等。

　　(3)分水岭梗死性痴呆 属于低灌注性血管性痴呆。影像学检查在本病的诊断中有重要作用，表现为经皮质性失语、记忆减退、失用症和视空间功能障碍等。

　　(4)出血性痴呆 脑实质内出血、蛛网膜下腔出血后引起的痴呆。丘脑出血导致认知功能障碍和痴呆常见。硬膜下血肿也可以导致痴呆，常见于老年人，部分患者认知障碍可以缓慢出现。

　　2.亚急性或慢性血管性痴呆

　　(1)皮质下动脉硬化性脑病 呈进行性、隐匿性病程，常有明显的假性球麻痹、步态不稳、尿失禁和锥体束受损体征等。部分患者可无明确的卒中病史。

　　(2)伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病 是一种遗传性血管病，晚期发展为血管性痴呆。

2血管性痴呆的治疗

　　1.一般治疗 注意劳逸结合，适当进行文娱活动或力所能及的运动，如散步、打太极拳等。避免精神刺激和情绪激动，还要树立战胜疾病的信心。调整饮食，给予高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐饮食。加强瘫痪肢体的功能锻炼及理疗等。

　　2.药物治疗

　　(1)促进脑代谢药物：此类药物可改善认知功能，一般认为，最先改善的症状是：主动性降低、意志减退及情绪障碍。改善率可达到30%～40%，对智能的提高尚无定论。

　　临床常用的药物有：

　　①甲磺酸双氢麦角毒碱(双氢麦角碱)：药理作用是促进脑细胞代谢，继发地增加大脑血流量，临床观察对记忆、智能恢复有疗效。并有不同程度的稳定情绪、治疗头痛及头晕的作用，可增强适应能力及生活能力。常用量1～2mg， 3次/d，饭前服用。一般可在2个月见效，需治疗3个月。常见的副作用：体位性低血压、鼻塞及胃肠道反应。

　　②茴拉西坦(吡乙酰胺)：为 γ-氨酪酸衍生物。其作用为增进脑细胞腺苷酸激酶活性，促进ATP的形成及运转、增加葡萄糖的利用，增加蛋白、酯类及RNA的合成。老人常用量为 1.2～2.4g/d，分3次服用。副作用轻微，常见的有口干、食欲减退、睡眠欠佳等。吡拉西坦(脑复康注射剂)的使用减少了口服药的消化道的副作用，可肌内注射，2g/d，静脉注射可加入5%～10%葡萄糖500ml中静点， 4～12g/d，20天为1疗程。

　　③茴拉西坦(三乐喜、阿尼西坦)：是新一代的吡咯烷酮类药物。它能增强神经元突触内磷脂酶活性，并能激活脑细胞内腺苷酸激酶，增加脑内ATP含量，促进大脑半球的信息传递功能，临床有促进记忆作用，对多发性梗死性痴呆有一定的疗效。常用量 0.6～1.2g/d，分3次服用。

　　④吡硫醇(pyrithioxine，脑复新)：为维生素B6的衍生物。老人常用量300～600mg/d，分3次服用。副作用轻，常见的有：恶心及食欲减退。

　　⑤阿米三嗪/萝巴新(都可喜)：经临床观察可改善老年人的记忆功能，并可提高动脉血氧饱和度及PaO2，老人常用量为2片/d，分2次服用。未见明显副作用。

　　⑥石杉碱甲(huperzine A)：为胆碱酯酶抑制剂。临床观察是一种较为安全的，副作用轻微的、改善记忆功能的有效药物。常用量200～400μg/d，分2～3次服用。

　　⑦甲磺酸双氢麦角毒碱(弟哥静)：为3种氢化麦角碱硫酸盐等量混合制剂。能促进脑细胞的代谢、改善脑血流量，经临床观察，对焦虑、抑郁、警觉性及记忆、智力的恢复有一定的改善作用。老人常用量3～6mg/d，分2～3次服用。常见的副作用与双氢麦角碱(喜得镇)相似。少数患者有心动过缓及传导阻滞，因此服用此药前应测查心电图，心率低于60次/min及以下，有传导阻滞等表现者应慎用，一般老人也应在服药2周、6周或每隔2周，定期复查心电图，出现异常者应停药。

　　⑧甲氯芬酯(氯酯醒)：能促进脑细胞功能，减少脑组织中脂褐素的含量，改善老人的认知功能。老人常用量300～900mg/d，分3次服用。主要副作用有：失眠及胃部不适。

　　⑨脑蛋白水解物(脑活素)20～35ml加入生理盐水500ml中静滴， 1次/d，10或20次为1疗程。

　　⑩胞磷胆碱(胞二磷胆碱)0.25～1.0g加入5%葡萄糖500ml中静滴，或0.25～1.0g肌注，1～2次/d，脑出血急性期不宜用量过大，癫痫患者慎用。

　　其他，如脑通、小牛血去蛋白提取物(爱维治)、银杏黄酮苷(金纳多、银杏叶提取物)等。

　　(2)血管扩张药：应用此类药物的目的是增加脑血流量。常用药物有：

　　①桂利嗪(脑益嗪)：扩张血管药，使脑血流量，脑氧供给量增加。适用于脑中风、脑动脉硬化症等。老人常用量3～6粒/d，分3次服用。脑出血患者应在止血后，即一般发病后10～14天之后开始服用。主要副作用有：食欲不振、恶心、腹泻、偶有头痛、目眩、嗜睡、乏力、皮肤过敏及致畸作用。孕妇应禁用。发生皮肤过敏时应立即停药。

　　②环扁桃酯(cyclandelate，抗栓丸)：能改善情绪、提高注意力。起始剂量 100～300mg，3次/d，有效后减量至300～400 mg/d;老人开始用量600～900mg， 3～4次/d，口服，症状改善后应减量至 300～400mg/d。副作用有：颜面发红、皮肤发热感，胃肠反应、头痛、头沉等。

　　③长春胺(适脑脉-30)：此药为长效片剂，能维持及恢复葡萄糖的氧化分解代谢，使脑血管恢复和维持生理性扩张，增加脑血流量。适用于急性脑血管病、记忆减退、疲乏无力、视觉光感闪烁、睡眠障碍以及脑血管病引起的焦虑、抑郁及情绪不稳等。常用量1片/次，口服，2次/d，严重时1.5片/次，2次/d，1个月后症状缓解后,每天1片维持;颅内肿瘤、颅压升高、帕金森病、癫痫患者禁用，孕妇也应禁用此药。

　　④氟桂利嗪(西比灵)：在缺血状态下，可抑制脑血管收缩，增加红细胞变形能力，保护脑组织。适应证：头晕、偏头痛、血管性头痛、耳鸣、失眠、记忆力减退、间歇性跛行。常用日量1粒。副作用不明显。

　　(3)其他药物：治疗脑动脉硬化症，近年来已广泛应用抗血小板聚集法。常用的药物有阿司匹林：一般剂量为25～40mg/d。对有胃或十二指肠溃疡的患者，需用肠溶片，使用量不可过大，并应短期应用。双嘧达莫(潘生丁)：常与阿司匹林合用，用量为25mg/次，3次/d。抵克利得：为新型的最有效的抗血小板聚集剂，疗效优于阿司匹林，无阿司匹林的副作用。常用量为250mg/d。必须定期监测出凝血时间等实验室检查，应在进餐时服用。改善脑循环，增加脑血流量。常用药物还有尼莫地平，20～40mg/次，3次/d，口服。也可用尼莫地平(尼莫通)静点治疗。右旋糖酐40、川芎嗪、灯盏花以及复方丹参等静脉点滴治疗也较常用。

　　(4)针对精神障碍的治疗分述如下：

　　①脑衰弱综合征及轻度认知障碍：对焦虑不安，情绪不稳定者，可选用抗焦虑药，如苯二氮卓类、劳拉西泮(罗拉)、奥沙西泮(舒宁)以及阿普唑仑(佳静安定)等，也可用氟哌噻吨/二甲胺丙烯(黛安神)等。对失眠症状：可根据具体情况，选用长效、中效或短效的催眠药。如选用苯二氮卓类药物，应注意短期、间断或几种药物交替应用，防止形成耐药性及依赖性。近年来，唑吡坦(思诺思)及佐匹克隆(忆梦返)的应用也有一定的疗效，也可短期服用：曲唑酮(美舒郁)在增加睡眠时数，加深睡眠程度，并用来替代苯二氮卓类的应用方面，已获得广泛的公认。

　　对各种躯体不适感，如疼痛、麻木等症状，应采用病因治疗，如应用扩张脑血管药物，促进大脑细胞代谢药物，改善脑血液循环药物等等，详见血管性痴呆的药物治疗。

　　②重性精神病性症状：伴有幻觉妄想性障碍：可应用抗精神病药物。如奋乃静、硫利达嗪(利达新)、利培酮(维思通)，舒必利、奎硫平(奎的平)、奥氮平等。如严重兴奋躁动时，可肌注氟哌啶醇，视躯体病情及年龄等多种因素决定其药量，从小剂量开始1～2～5mg/次，如有锥体系副反应，可给予苯海索(安坦)1～4mg/d。并注意单一用药，尽可能选副作用小的药物，应小剂量缓慢加量，以中低剂量为宜。

　　伴有明显情绪抑郁者，可加用抗抑郁剂治疗。由于三环类抗抑郁剂的副反应常无法耐受，目前已较少应用。常用的药物有：帕罗西汀、舍曲林、氟西汀、米安色林以及曲唑酮(美舒郁)等药。多塞平(多虑平)及马普替林(麦普替林)应用时，剂量要小，密切观察其副反应。

　　躁狂状态的治疗：一般选用小剂量碳酸锂或卡马西平，应注意单一用药，密切观察副反应。兴奋躁动者给小量氟哌啶醇或地西泮(安定)肌注。

　　在治疗过程中，护理十分重要。耐心、细致的全面观察病情变化，对早期发现情绪变化、精神病性症状以及记忆障碍、早期的痴呆症状都是非常关键的。在痴呆的护理中，耐心的，持之以恒的让病人自行料理生活，护理方面的协助、监督及指导尤为重要。因此，悲观的观念，只一味地护理协助、不让患者自己料理生活，只能加速痴呆的进程，必须加强对患者的训练，才能延缓痴呆。在护理过程中，不可因患者是痴呆而不尊重，更不能斥责、嘲笑。应对患者亲切、热情的加以帮助及引导。

　　在治疗血管性痴呆的同时，必须兼顾其他躯体疾病，如常常合并有高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病、青光眼以及前列腺肥大等，如果不重视合并症的治疗，往往给治疗及预后带来不良后果。因此，密切预防并发症，注意合并症的治疗以及防止发生其他意外，都是十分重要的。

3血管性痴呆是怎么回事

　　血管性痴呆的病因是脑血管疾病(包括脑出血和脑梗死)，引起的脑组织缺血、缺氧，导致脑功能衰退的结果。由脑血管病变所致的脑组织供血不足是本病发生的根本原因。产生脑血管疾病的原因很多，如原发性高血压、脑动脉硬化、脑出血、脑梗死、脑血栓、脑血管畸形等，主要原因是由于血液成分或血流动力学在血管壁病变的基础上发生了改变，引起脑缺血或脑出血性疾病，造成脑组织缺血、缺氧。资料显示脑血流量降低的程度与痴呆的严重程度呈正比，脑缺血和出血的程度、部位，以及微梗死灶(出血灶)数量、容积与痴呆的严重程度明显相关。多发性梗死的小梗死灶越多，出现痴呆的机会就越多。额叶内侧面(扣带回)、纹状体前部、内囊前支、丘脑及优势半球病变易发生痴呆。

　　脑出血最常见的病因是高血压、动脉硬化。其他少见的病因有：继发性脑梗死的出血、先天性脑血管畸形或动脉瘤、血液病(如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜及血友病)、抗凝或溶血栓治疗、脑动脉炎、淀粉样血管病或肿瘤侵袭血管壁破裂出血等。持续性高血压可使脑内小动脉硬化。动脉壁发生脂肪玻璃样变，可形成微动脉瘤。此外，由于脑内动脉无外弹力层，中层肌细胞少，所以管壁较薄，其中大脑中动脉及其所发出的深穿支——豆纹状动脉，呈直角分布，这种解剖结构造成在用力、激动等外加因素作用下，当血压骤然升高时，此动脉容易因为压力增高导致破裂出血。

　　脑梗死是由于脑供血障碍使脑组织缺血、缺氧而引起脑软化。临床上最常见的是脑血栓形成和脑栓塞。

　　脑血栓形成最常见的病因是脑动脉粥样硬化，常伴有高血压。高血压、高血脂或糖尿病可加速动脉硬化的发展。其他较少见的病因有：各种脑动脉炎、结缔组织疾病、先天性血管畸形、真性红细胞增多症、血高凝状态(弥漫性血管内凝血，DIC)等。在血管壁病变的基础上，当处于睡眠、失水、休克、心力衰竭、心律失常、红细胞增多症等情况下，引起血压下降、血流缓慢、血黏度增加或血凝固性异常等，则易于导致血栓形成。

　　脑栓塞是由于栓子经血液循环流入脑动脉，引起阻塞，产生相应供血区的缺血，发生脑功能障碍。根据栓子的来源不同，分为心源性、非心源性及来源不明3种。心源性栓子多由风湿性心脏病，尤其是二尖瓣狭窄合并心房颤动时，左心房壁血栓脱落引起。细菌性内膜炎时，瓣膜上的炎性赘生物脱落，心肌梗死或心肌病的附壁血栓、二尖瓣脱垂。心脏黏液瘤以及心脏外科手术的合并症等也较常见引起。先天性心脏病房室间隔缺损者，来自静脉系统的栓子也可引起反常栓塞。非心源性栓子主要来源于主动脉弓以及其发出的大血管的动脉粥样硬化斑块或附着物脱落，可形成脑栓塞，也可引起短暂性脑缺血发作(TIA)。少见的有败血症，尤其多见的是肺部感染性脓栓;长骨骨折的脂肪栓子;胸腔手术、人工气胸、气腹等原因引起的气体栓子;癌性栓子;寄生虫虫卵栓子以及异物栓子等。

4血管性痴呆应该做哪些检查

　　1.符合同时存在的脑血管疾病或其他躯体疾病(高血脂、糖尿病等)的实验室检查。就精神障碍本身目前尚无特异性敏感的实验室检查指标。

　　2.心理实验室检查 心理学检查是诊断有无痴呆及痴呆严重程度的重要方法。近年来我国引进和修订了许多国际通用的简捷快速的筛查工具，诊断效度、敏感性和特异性均较高，简要概述如下：

　　(1)简易智力状况检查(Mini Mental State Examination，MMSE)：由Folstein于1975年编制，评定计分标准，如回答或操作正确记“1”，错误记“5”，拒绝回答或说不会记“9”或“7”。主要统计“1”的项目总和(MMSE总分)，范围为0～300国际标准24分为临界值，18～24为轻度痴呆，16～17为中度痴呆，≤15分为重度痴呆。我国发现因教育程度不同临界值也不同;文盲为17分，小学(教育年限≤6年)为20分，中学及以上为24分。

　　(2)长谷川痴呆量表(Hasegawa Dementia Scale，HDS)：由长谷川和夫于1974年制订。共11个项目，包括定向力(2项)、记忆力(4项)、常识(2项)、计算(1项)、铭记命名回忆(2项)。

　　该量表采用正向记分法，满分为32.5分。原作者的临界值定为：痴呆≤10.5分，可疑痴呆10.5～21.5分、边缘状态22.O～30.5分、正常≥31.0分，亦可按教育程度划分正常值：文盲≤16分、小学<20分、中学以上<24分。

　　(3)日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale，ADL)：1969年Lawton和Brody制订，主要用于评定受试者日常生活能力。

　　ADL共分14项，评分为4级：①自己完全可以做;②有些困难;③需要帮助;④根本不能做。64分为满分，总分≤16分完全正常，>16分有不同程度功能下降。单项分1分为正常，2～4分功能减退，有2项或2项以上≥3或总分≥22为临界值，提示功能有明显减退。我国常规总分18.5±5.5。

　　1.影像学检查 CT和MRI所示与脑血管病变表现一致。符合同时存在的脑血管疾病(如脑出血、脑梗死或脑血栓形成、脑栓塞、脑动脉硬化等等)辅助检查结果。

　　2.哈金斯基(Hachinski，1974)缺血指数评分表(HIS)总分多在7分以上。

　　3.电生理检查 如脑电图、负相关诱发电位P300分析。

5血管性痴呆临床分型

　　(1)多梗塞性痴呆：为最常见的类型。是由于多发的梗塞灶所致的痴呆，病变可累及大脑皮质、皮质下及基底节区。临床常有高血压、动脉硬化、反复发作的脑血管病，以及每次发作后留下的或多或少的神经与精神症状，积少成多，最终成为全面的、严重的智力衰退。

　　(2)大面积脑梗塞性痴呆：患者大面积脑梗塞，常死于急性期，少数存活的病人遗留不同程度的神经精神异常，包括痴呆，丧失工作与生活能力。

　　(3)皮层下动脉硬化性脑病(binswager病)：因动脉硬化，大脑白质发生弥漫性病变，而出现痴呆。临床特点为智能减退、步态障碍、尿失禁、吞咽困难、饮水呛咳、口齿不清等。

　　(4)特殊部位梗塞所致痴呆：是指梗塞灶虽不大，但位于与认知功能有重要关系的部位，而引起失语、记忆缺损、视觉障碍等。

　　(5)出血性痴呆：慢性硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑出血都可以产生血管性痴呆。