血管性痴呆诊断和分类

1血管性痴呆的治疗方法

　　(一)治疗

　　1.常规治疗

　　(1)急性缺血性脑血管病的治疗：针对急性发病的缺血性脑血管病的病因和症状、体征的严重程度，对于易造成血管性痴呆的危险因素如大面积脑梗死、反复发作的颈内动脉系统脑缺血、心房纤颤反复发作脑栓塞、高血压或糖尿病合并广泛脑白质病变的患者，除了进行溶栓、抗凝、降纤和抑制血小板功能治疗外，应及时给予调节脑循环和促进脑代谢的药物。

　　①降纤酶类制剂：对于血浆纤维蛋白原含量增高的患者，可选用国产或进口去纤酶(降纤酶)5～10BU加入生理盐水100ml静脉点滴，隔天1次，3次为1个疗程。

　　②血小板功能抑制剂;阿司匹林25～50mg，1次/d口服;噻氯匹定(抵克利得)100～250mg，1次/d口服;银杏叶制剂口服或静脉注射。

　　③低分子右旋糖酐：500ml加入曲克芦丁(维脑路通)4mg，静脉点滴1次/d，10～14天为1个疗程。

　　④丹参注射液：18～24g静脉点滴1次/d，7～14天为1个疗程;或蝶脉灵注射液：30ml静脉点滴1次/d，7～14天为1个疗程。

　　(2)脑功能不全综合征的治疗：对于存在着血管性痴呆的危险因素，临床经常出现头晕、头痛、耳鸣、记忆力减退、睡眠障碍、精神或情绪异常，但神经系统无定位损害体征的老年患者，可给予抑制血小板功能药物，同时给予调节脑循环和促进脑代谢的药物，预防脑缺血事件发生。

　　①尼莫地平20～40mg，或尼莫地平(尼莫通)30mg，3次/d口服，用药2～3个月。

　　②二氢麦角碱类制剂2～3次/d口服。

　　③脑蛋白水解物(脑活素)20～40ml加入生理盐水100ml中静脉点滴，1次/d，每周用药5天，连用4周为1个疗程。

　　④小牛血去蛋白提取物(爱维治)400～800mg加入生理盐水100ml中静脉点滴，1次/d，10～20天为1个疗程。

　　(3)血管性痴呆的治疗：

　　①促进胆碱能系统功能的药物：最早临床曾试用乙酰胆碱的前体物质胆碱作为老年性痴呆的替代治疗，但无明显疗效。目前使用的胆碱酯酶抑制剂石杉碱甲可改善患者的记忆力，延缓痴呆进程给予100～200Ug，2次/d，口服，1～2个月为1个疗程。美国FDA新近批准上市的拟胆碱药物他克林 (Tacrine)和E2020在国外已广泛用来治疗老年性痴呆和血管性痴呆。

　　②改善脑代谢的药物：吡拉西坦(脑复康)0.8g，3次/d口服;茴拉西坦(阿尼西坦)0.2g，3次/d口服;阿米三嗪/萝巴新(都可喜)1片，2次/d，口服。

　　③正在进行临床观察的药物：目前国外正在进行临床观察的药物包括NMDA-R拮抗药Memantine和MAOI-B抑制药β-卡波林(β-Carbolines)，由于这些药物均有一定的副作用，是否能够尽快地提供临床使用，还有待于进一步的观察。

　　(4)精神及行为异常的治疗：

　　①激越或躁狂：氟哌啶醇1～2mg，2～3次/d，口服;奋乃静2～4mg，2～3次/d，口服。

　　②抑郁和焦虑：给予新型抗抑郁药物SSRI类制剂氟西汀20mg，1次/d口服;舍曲林50mg，1次/d，口服。

　　③睡眠障碍：可选用松果体素美乐托宁、苯二氮卓类镇静催眠药物，目前国内已经有第3代安眠药物应用临床，无药物依赖和宿醉的副作用，对于老年长期应用比较安全。可选用佐匹克隆(忆梦返)7.5mg，每晚1次，口服;唑吡坦(思诺思)10mg，每晚1次，口服。

　　2.择优方案 脑血管性痴呆的治疗主要有两个方面，一是治疗脑血管性病或至少预防脑血管性病进一步恶化，另一方面是改善脑功能。

　　治疗及改善脑功能临床上常用的口服药物有阿司匹林、噻氯匹定(抵克利得)。静点药物银杏黄酮苷(金钠多)、丹参注射液、路路通。对脑功能不全综合征的治疗临床上广泛应用：尼莫地平，脑蛋白水解物(脑活素);血管性痴呆常用药：石杉碱甲;配合改善脑功能代谢的药物，如：吡拉西坦(脑复康)，阿米三嗪/萝巴新(都可喜)。

　　3.康复治疗

　　(1)药物治疗见择优方案。

　　(2)物理治疗见老年痴呆的物理治疗。

　　(3)心理治疗对痴呆病人伴随症状治疗非常重要，其中以精神症状最为常见，如有幻觉、妄想、抑郁状态、谵妄、徘徊及焦躁不安等。由于痴呆病人对抗精神病药物的耐受性较弱，且容易引起各种副作用，所以治疗重点是心理治疗，调整心理环境的因素，改善全身状态，同时配合抗精神病药物的应用，用量则以最小限度为原则。

　　(4)脑血管性痴呆伴有语言、肢体功能障碍，康复治疗见于脑梗死的康复治疗。

　　(二)预后

　　脑血管性痴呆的病情多呈波动性进展，其预后取决于脑血管病的病情及治疗情况。如脑血管病控制良好即可延缓甚至部分逆转痴呆的进程，故其预后相对较AD好。但脑血管性痴呆一旦发生即表明已有大量的神经细胞坏死，这种坏死是不可逆转的，且脑血管病还可反复发作;所以，脑血管性痴呆亦是不能完全治愈的，最终多死于急性脑血管病发作或痴呆的严重并发症。

2血管性痴呆诊断和分类

　　血管性痴呆(vad)是引起老年期痴呆的第二病因，在痴呆中占10%～50%。

　　vad是一个综合征，不是一个单一的疾病，不同的血管病理变化均可引起vad症状，包括大、小动脉病变，弥漫性缺血性白质病变，心脏脱落栓子的栓塞，血液动力学改变，出血，血液学因素和遗传性疾病等。

　　与vad有关的病理生理机制包括局灶性缺血性损害(定位，形态，数量，容积)，白质病变(类型，定位，大小)，其它与缺血有关的因子(不完全性缺血性坏死及梗死灶周围组织的病理改变，局部脑组织对缺血改变的选择性、易感性)，功能因素(梗死产生的局部和远处的功能损害)。

　　这些机制中哪个起主要作用，目前尚不明了，但很可能是多个机制协同作用导致vad。

3血管性痴呆是怎么回事

　　血管性痴呆的病因是脑血管疾病(包括脑出血和脑梗死)，引起的脑组织缺血、缺氧，导致脑功能衰退的结果。由脑血管病变所致的脑组织供血不足是本病发生的根本原因。产生脑血管疾病的原因很多，如原发性高血压、脑动脉硬化、脑出血、脑梗死、脑血栓、脑血管畸形等，主要原因是由于血液成分或血流动力学在血管壁病变的基础上发生了改变，引起脑缺血或脑出血性疾病，造成脑组织缺血、缺氧。资料显示脑血流量降低的程度与痴呆的严重程度呈正比，脑缺血和出血的程度、部位，以及微梗死灶(出血灶)数量、容积与痴呆的严重程度明显相关。多发性梗死的小梗死灶越多，出现痴呆的机会就越多。额叶内侧面(扣带回)、纹状体前部、内囊前支、丘脑及优势半球病变易发生痴呆。

　　脑出血最常见的病因是高血压、动脉硬化。其他少见的病因有：继发性脑梗死的出血、先天性脑血管畸形或动脉瘤、血液病(如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜及血友病)、抗凝或溶血栓治疗、脑动脉炎、淀粉样血管病或肿瘤侵袭血管壁破裂出血等。持续性高血压可使脑内小动脉硬化。动脉壁发生脂肪玻璃样变，可形成微动脉瘤。此外，由于脑内动脉无外弹力层，中层肌细胞少，所以管壁较薄，其中大脑中动脉及其所发出的深穿支——豆纹状动脉，呈直角分布，这种解剖结构造成在用力、激动等外加因素作用下，当血压骤然升高时，此动脉容易因为压力增高导致破裂出血。

　　脑梗死是由于脑供血障碍使脑组织缺血、缺氧而引起脑软化。临床上最常见的是脑血栓形成和脑栓塞。

　　脑血栓形成最常见的病因是脑动脉粥样硬化，常伴有高血压。高血压、高血脂或糖尿病可加速动脉硬化的发展。其他较少见的病因有：各种脑动脉炎、结缔组织疾病、先天性血管畸形、真性红细胞增多症、血高凝状态(弥漫性血管内凝血，DIC)等。在血管壁病变的基础上，当处于睡眠、失水、休克、心力衰竭、心律失常、红细胞增多症等情况下，引起血压下降、血流缓慢、血黏度增加或血凝固性异常等，则易于导致血栓形成。

　　脑栓塞是由于栓子经血液循环流入脑动脉，引起阻塞，产生相应供血区的缺血，发生脑功能障碍。根据栓子的来源不同，分为心源性、非心源性及来源不明3种。心源性栓子多由风湿性心脏病，尤其是二尖瓣狭窄合并心房颤动时，左心房壁血栓脱落引起。细菌性内膜炎时，瓣膜上的炎性赘生物脱落，心肌梗死或心肌病的附壁血栓、二尖瓣脱垂。心脏黏液瘤以及心脏外科手术的合并症等也较常见引起。先天性心脏病房室间隔缺损者，来自静脉系统的栓子也可引起反常栓塞。非心源性栓子主要来源于主动脉弓以及其发出的大血管的动脉粥样硬化斑块或附着物脱落，可形成脑栓塞，也可引起短暂性脑缺血发作(TIA)。少见的有败血症，尤其多见的是肺部感染性脓栓;长骨骨折的脂肪栓子;胸腔手术、人工气胸、气腹等原因引起的气体栓子;癌性栓子;寄生虫虫卵栓子以及异物栓子等。

4血管性痴呆临床检查

　　1.符合同时存在的脑血管疾病或其他躯体疾病(高血脂、糖尿病等)的实验室检查。就精神障碍本身目前尚无特异性敏感的实验室检查指标。

　　2.心理实验室检查 心理学检查是诊断有无痴呆及痴呆严重程度的重要方法。近年来我国引进和修订了许多国际通用的简捷快速的筛查工具，诊断效度、敏感性和特异性均较高，简要概述如下：

　　(1)简易智力状况检查(Mini Mental State Examination，MMSE)：由Folstein于1975年编制，评定计分标准，如回答或操作正确记“1”，错误记“5”，拒绝回答或说不会记“9”或“7”。主要统计“1”的项目总和(MMSE总分)，范围为0～300国际标准24分为临界值，18～24为轻度痴呆，16～17为中度痴呆，≤15分为重度痴呆。我国发现因教育程度不同临界值也不同;文盲为17分，小学(教育年限≤6年)为20分，中学及以上为24分。

　　(2)长谷川痴呆量表(Hasegawa Dementia Scale，HDS)：由长谷川和夫于1974年制订。共11个项目，包括定向力(2项)、记忆力(4项)、常识(2项)、计算(1项)、铭记命名回忆(2项)。

　　该量表采用正向记分法，满分为32.5分。原作者的临界值定为：痴呆≤10.5分，可疑痴呆10.5～21.5分、边缘状态22.O～30.5分、正常≥31.0分，亦可按教育程度划分正常值：文盲≤16分、小学<20分、中学以上<24分。

　　(3)日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale，ADL)：1969年Lawton和Brody制订，主要用于评定受试者日常生活能力。

　　ADL共分14项，评分为4级：①自己完全可以做;②有些困难;③需要帮助;④根本不能做。64分为满分，总分≤16分完全正常，>16分有不同程度功能下降。单项分1分为正常，2～4分功能减退，有2项或2项以上≥3或总分≥22为临界值，提示功能有明显减退。我国常规总分18.5±5.5。

5血管性痴呆患者的饮食禁忌

　　一、不贪肉：老年人过多地食用肉类食物，会引起营养平衡失调和新陈代谢紊乱，从而易患高胆固醇血症和高脂血症，不利于心脑血管病的防治。

　　二、不贪精：精细米面中的维生素和膳食纤维的含量较少，营养不及粗米粗面。因此，老年人应适当多吃些粗粮。

　　三、不贪硬：老年人的胃肠消化、吸收功能较弱，如果贪吃坚硬或未熟烂的食物，时间久了易患消化不良或胃病。

　　四、不贪快：老年人往往牙齿脱落不全，饮食贪快易造成咀嚼不烂，从而增加胃的负担，引起消化不良或胃部不适。同时，饮食太快还会增加发生鱼刺或肉骨头鲠喉等意外事故的危险。

　　五、饮食宜清淡，饥饱适宜，不可吃刺激性食物，戒烟酒，多吃蔬菜:此类病人多有阴血不足，可给予清淡营养丰富的食物，如桂圆大枣汤、瘦肉、鸡蛋、鱼等。而对那些形体肥胖者，则宜给予清淡饮食，多食新鲜蔬菜、水果，如芹菜、豆芽、黄瓜、香蕉、桔子等。忌辛辣肥甘厚味之品，忌烟酒、咖啡、浓茶。