妊娠期糖尿病治疗

　　（一）治疗

　　１。糖尿病患者能否妊娠　糖尿病是一种有遗传倾向的，糖代谢异常的疾病，长期患病可以影响心，肾，眼等全身器官，在１９２０年Ｂａｎｔｉｎｇ推荐应用胰岛素以前，特别是幼年型糖尿病患者，婚配的机会很少，常因酮症酸中毒等并发病而在青春期早年夭折，即使有婚配的机会，青春期后的糖尿病妇女，生育能力也低，首先是妊娠率低，仅为２％～６％；其次是流产，死产率高，即使受孕后也常因并发症，造成母体死亡（当时死亡率高达５０％），或因病或被迫中止妊娠而流产，或因畸形等造成死亡。

　　２０世纪９０年代，由于胰岛素广泛地应用于临床，以及各科专家的同力合作，已使糖尿病患者婚配的几率，受孕的概率，正常足月分娩的几率，几乎达到与非糖尿病者相同的水平，孕妇死亡率和胎儿及新生儿死亡率明显降低，糖尿病孕妇的死亡率已由５０％下降到０。４％左右；胎儿产前死亡率也由５０％下降到１。６％～２％。

　　现在糖尿病妇女妊娠和生育已不足为奇，只要糖尿病病情控制满意，无心，脑，肾，眼及其他严重的并发症者，可以怀孕，没有必要仅仅因患糖尿病而中断妊娠或绝育，不过，糖尿病孕妇胎儿畸形，早产，围生期死亡率，妊娠高血压综合征比非糖尿病孕妇多，因此为预防以上妊娠并发症，糖尿病妇女应在怀孕前严格控制糖尿病，使血糖降至正常水平，但糖尿病的控制在妊娠期远较非孕期困难，患糖尿病的妇女能否成功地妊娠分娩与其疾病的病程，与糖尿病严重程度密切相关，所以，如在妊娠前糖尿病病程已很长，肾功能有了明显异常，或眼底已有了视网膜新生血管，或已累及心脏或血糖控制不好，甚至反复有酮症酸中毒时，尤其孕早期血糖很高时怀孕，则胎儿畸形发生率高，胎儿巨大，胎死宫中，孕妇发生并发症的危险性均会明显地增加。

　　因此，凡有糖尿病的妇女计划妊娠前必须到医院做全面，详细的孕前和产前检查，包括血压，心电图，眼底及肾功能进行糖尿病分级，了解目前糖尿病的严重程度以确定糖尿病患者能否妊娠以及分娩的时间，方式等十分必要。

　　糖尿病患者属Ｗｈｉｔｅ分级的Ａ，Ｂ，Ｃ级，其血糖控制理想后可妊娠，孕期在产科和内分泌科医师的共同监护下可顺利度过妊娠期，若糖尿病孕妇伴有肾病，冠状动脉粥样硬化，眼底增殖性视网膜病变时属于Ｗｈｉｔｅ　Ｆ，Ｒ，Ｈ级，以往多数学者认为一旦妊娠，孕妇病情可能加重，而且围生儿预后不良，不主张妊娠，已经妊娠者应尽早终止，如果伴有高血压，最好也要终止妊娠，但近年来许多研究资料表明：围生儿预后主要与孕期血糖水平相关，糖尿病Ｆ，Ｒ期患者，妊娠期经过严格控制血糖，加强监测，孕期血糖控制正常者，孕妇，围生儿预后均较好，认为不再是妊娠的禁忌证，但糖尿病患者不宜多次妊娠，因为每一次妊娠和分娩都会带来负担和风险，因为病程延长，并发症将渐渐加重，危险增多，所以不主张糖尿病患者晚育。

　　对于糖尿病合并非增殖性视网膜病变者或增殖期视网膜病变者孕前或孕早期已接受了激光凝固治疗者可以妊娠，糖尿病眼底病变主要与糖尿病病程及血糖控制情况有关，持续高血糖以及快速血糖正常化均加速病情发展，孕期血糖控制满意者眼底变化较小，妊娠期并发高血压时将加重眼底病变，而妊娠本身对其影响尚无定论，糖尿病合并非增殖性视网膜病变者，妊娠期眼底变化小，大多数能顺利度过妊娠期，仅少数病情发展至视网膜增殖期病变而且产后常能恢复。

　　糖尿病肾病者随时间进展即使未妊娠，肾小球滤过率也逐渐下降，有学者测定，从早孕至晚期这一阶段肌酐清除率下降幅度与非妊娠时相接近，孕期血糖控制理想时肾小球滤过率常能维持升高，故而认为妊娠对糖尿病肾病的预后无明显影响，至今未见资料报道妊娠加剧糖尿病肾病病情恶化，当血肌酐水平＞１７６。８μｍｏｌ／Ｌ（２ｍｇ），糖尿病患者若不经过透析及肾移植，５年存活率极低，尽量避免妊娠，所以对于糖尿病Ｆ级患者是否能妊娠应根据肾功能详细情况加以决定。

　　２。糖尿病患者妊娠前处理

　　糖尿病患者成功妊娠的关键是要有计划地怀孕，孕前要严格地控制血糖，尤其是从受孕到分娩这段时间内，需要非常严格地控制糖尿病病情，使母儿预后良好，如果只是在确定妊娠以后才进行严格的血糖控制，就会错过胚胎生命中最初几周的时间即胚胎组织开始生成的时期。

　　（１）孕前应予系列有计划的教育与指导：有专业的产科咨询医师针对每个患者的具体情况，对患者能否妊娠及妊娠前后的处理进行详细的指导（包括有关生育，流产，早产，子代糖尿病的发生率，先天性畸形儿发生率，巨大儿及存在的血管并发症对妊娠的不良影响等问题），使患者充分了解到孕前至孕后整个围生期如何控制血糖及控制血糖对减少各类围生儿并发症发生率的重要性，并及时解除糖尿病妇女易出现的各种忧虑，同时全面评价有无血管并发症，权衡对母儿影响和制定相应防治措施。

　　（２）积极控制并维持血糖代谢达到或接近正常水平：受孕前血糖水平及孕早期血糖与自然流产及胎儿畸形发生密切相关，为确保受孕前及早孕期问血糖正常，妊娠前应将血糖调整到正常水平，指导糖尿病妇女正确掌握自我血糖测定监护与处理糖尿病的知识与技术，并根据当时情况调整控制饮食，胰岛素应用及注射的正确性和了解低血糖的先兆症状及其防治措施。

　　（３）糖尿病患者血糖，尿糖控制满意，全身情况允许：可于计划受孕前３个月停服口服避孕药，以工具避孕代之，其中以避孕套较佳，糖尿病已控制并维持良好者才可终止避孕，并开始测定基础体温，以正确了解受孕日期。

　　（４）口服降糖药：如甲苯磺丁脲（Ｄ８６０），格列本脲（优降糖），苯乙双胍（降糖灵）等均能通过胎盘，导致胎儿低血糖，且文献中有不少关于降糖药可能致畸的报道，有些药物穿过胎盘达胎儿与胎儿体内胆红素争夺蛋白结合，使胆红素游离造成新生儿黄疸，同时双胍类降糖药具有导致胎儿乳酸中毒等作用，所以妊娠期不宜使用口服降糖药，应于怀孕前停药，改用胰岛素控制血糖。

　　（５）受孕后应做到：继续控制与维持血糖达到或接近正常水平；鉴于孕后胎盘分泌对抗胰岛素的各激素量随孕周的进展而增加以及胰岛素敏感度下降，故根据不同孕期血糖监护的结果，及时调整饮食计划和胰岛素的用量；谨慎使用一些对糖代谢有不利影响的药物，如噻嗪类，β肾上腺素能制剂及类固醇等。

　　３。妊娠合并糖尿病的孕期处理

　　研究表明，如果能在妊娠早期给予积极的治疗，血糖水平控制在正常水平达３个月以上，其尿路感染，妊娠高血压综合征，剖宫产率均明显低于未控制组，且死胎，死亡率明显下降。

　　（１）１型糖尿病合并妊娠的孕期处理：１型糖尿病合并妊娠的孕期处理由于胰岛素的应用，１型糖尿病患者的治疗和预后发生了质的改变，１型糖尿病患者可以正常妊娠，顺利度过妊娠期和分娩期，但须要与产科医师和内分泌医师密切配合。

　　①胰岛素的应用：妊娠合并１型糖尿病的胰岛素应用目的和原则：理想的胰岛素治疗目的是尽可能模拟内源性胰岛素的分泌使血糖得到最佳控制。

　　②妊娠合并１型糖尿病应用胰岛素的方法：妊娠合并１型糖尿病患者通常妊娠前已经应用胰岛素多年，并已经摸索出恰当的适合患者本人的胰岛素，饮食和运动治疗方案，妊娠期间可以在原有方案的基础上适当调整，同时包括饮食变化，运动量的改变和妊娠不同时期对血糖的影响，及时调整胰岛素的使用方案，妊娠期胰岛素的应用以皮下注射为主，必要时辅以静脉注射胰岛素，所使用的胰岛素以短效和中效为基础，胰岛素总量和每次注射量在妊娠前的基础上随妊娠进展作适当调整，妊娠期应用胰岛素的方案主要有以下几种：

　　Ａ。餐前短效和睡前低精蛋白胰岛素（中效胰岛素）的治疗方案：每餐前注射短效胰岛素，睡前注射低精蛋白胰岛素（中效胰岛素），为使白天获得稳定的胰岛素水平，１／３量的低精蛋白胰岛素（中效胰岛素）可以于早餐前注射，这样３餐前短效胰岛素抵抗餐后高血糖，而低精蛋白胰岛素（中效胰岛素）可以使体内在白天和夜间的其余时间维持稳定的胰岛素水平，此种方法妊娠期多采用。

　　Ｂ。短效和低精蛋白胰岛素（中效胰岛素）混合注射方案：将短效和低精蛋白胰岛素（中效胰岛素）按照一定的比例和量混合后或者将混合胰岛素按照一定的比例分配到早餐前和晚餐前分别注射，相对简便，患者容易接受，但妊娠容易出现各种糖尿病的急症情况，所以可以调整成第１种方案，特别是在妊娠早期和分娩期。

　　Ｃ。胰岛素泵持续胰岛素注射方案：胰岛素泵可以将胰岛素按照设定的方案自动将胰岛素注入患者体内，按照应用途径分可以分为皮下注射和腹腔注射，常用的是皮下注射，胰岛素泵的输注是按照预先设定的输注程序进行的，输注程序包括持续输注（基础输注）和餐前１次性（ｂｏｌｕｓ）追加输注２种程序，基础输注是以固定速度持续输注２４ｈ，胰岛素的用量约为全天的５０％，用来控制基础血糖，餐前追加输注是每天需要预置在三餐前３０ｍｉｎ各输注１次的临时追加的胰岛素量，目的是控制餐后血糖。

　　胰岛素泵的使用必须在医师指导下进行，患者必须在固定３餐时间，饮食结构，热量分配和运动的基础上，进行程序的设置，胰岛素的输注速度根据定时血糖的测定进行调整，并逐渐形成稳定的规律，胰岛素泵的输注程序设定后仍要坚持监测血糖，并在出现饮食，运动等情况的改变时进行必要调整。

　　③胰岛素泵持续输注基础速度的计算：

　　第１种设定方法：体重在理想体重２０％以内的多数人每天需要的胰岛素总量为０。４～０。９Ｕ／ｋｇ，基础率（ｂａｓｉｃ　ｒａｔｉｏ，Ｕ／ｈ）＝［（４０％～６０％）×每日胰岛素总量］／２４ｈ，如果患者体重为７０ｋｇ，日胰岛素需要总量为２８Ｕ，基础率（ＢＲ）＝２８×０。４／２４＝０。５Ｕ／ｈ。

　　第２种设定方法：血糖控制稳定的患者可以根据当前胰岛素应用总量的７５％计算，如果以前应用４０Ｕ／ｄ，则基础率＝４０×０。７５×０。５／２４＝０。６Ｕ／ｈ。

　　胰岛素泵餐前ｂｏｌｕｓ输注量的计算：理论上ｂｏｌｕｓ输注量是根据碳水化合物的量来计算的，通常每１２～１５ｇ碳水化合物需要１Ｕ胰岛素，但实际工作中的计算方法有如下２种，ｂｏｌｕｓ输注量根据餐后２ｈ和４ｈ的血糖水平进行调整。

　　第１种方法：总ｂｏｌｕｓ＝（５０％～６０％）×全天胰岛素总量，第一次计算不要达到总量的１００％，然后根据进食量进行分配，以全天需要总量为５０Ｕ胰岛素的患者为例，常采用如下方案。

　　ＢＲ为２０Ｕ，ｂｏｌｕｓ总量为３０Ｕ。

　　早餐前２０％（６Ｕ），午餐前１５％（４。５Ｕ），晚餐前１５％（４。５Ｕ），加餐前５％（１。５Ｕ）。

　　第２种方法：胰岛素总量的７５％为全天需要量，ＢＲ为５０％，ｂｏｌｕｓ总量为５０％，然后平均分配到３餐前，如果患者以前每天应用６０Ｕ胰岛素，则总量为４５Ｕ，ｂｏｌｕｓ总量为２２。５Ｕ，３餐前平均为７。５Ｕ。

　　④妊娠合并１型糖尿病血糖控制标准：１型糖尿病胰岛素的调整需要以血糖的测定为标准，而应用胰岛素后血糖的正常值范围（表２）。

　　这些标准为１９９９年ＷＨＯ公布糖尿病新的诊断和分型标准之前的标准，上述标准是否恰当还有待进一步的研究来确定，妊娠期间血糖水平通常偏低，所以对于妊娠期糖尿病患者的血糖控制范围需要单独确定。

　　监测尿糖和尿酮体的变化过去是调整胰岛素治疗的依据之一，但目前已经少用，仅作为参考，尿糖定性阳性仅说明血糖＞１２ｍｍｏｌ／Ｌ，尿糖弱阳性或阴性，说明血糖＜１２ｍｍｏｌ／Ｌ，而不能说明血糖控制在正常范围。

　　（２）２型糖尿病合并妊娠的孕期处理：治疗目的是使２型糖尿病妇女妊娠前后的血糖，脂肪与氨基酸代谢正常，接近生理性的代谢环境，降低母婴并发症发生率，改善糖尿病孕妇的生活质量，故计划妊娠的２型糖尿病妇女单纯饮食调节及运动治疗无效时应加用胰岛素控制代谢。

　　２型糖尿病合并妊娠者，在妊娠期间糖尿病的治疗要求很高，必须在有丰富经验的医师指导下进行，对胎儿畸形的预防要早，因为先天性畸形在受精后最初１２周即已发生，最严重的畸形发生在受孕初６～７周内，即在停经后未确定是否妊娠前即已开始发生，因此，要特别强调妊娠前有效控制糖尿病病情的重要性。

　　①饮食调节：２型糖尿病孕妇在睡前可加１餐，孕期体重增加不宜超过９ｋｇ，每月不超过１。５ｋｇ。

　　②运动治疗：２型糖尿病孕妇可进行有规律的体育活动，这样使血浆胰岛素水平降低，改善胰岛素抵抗，妊娠后应继续坚持孕前的体育锻炼。

　　③胰岛素治疗：２型糖尿病孕妇，经饮食调节血糖基本正常者不主张常规使用胰岛素，但当单纯控制饮食和运动效果不理想时，应采用胰岛素治疗，胰岛素的剂量和类型的应用因体重和妊娠前后而异，肥胖孕妇较非肥胖孕妇胰岛素抵抗增加，故胰岛素需要量较非肥胖者多；孕期用量较孕前增加０。５～３倍。

　　④病情监测：整个妊娠期都要严格监测血糖，尿糖，尿酮体及胎儿情况的变化，由于妊娠可以加重糖尿病病情，使代谢紊乱更加恶化，增加孕妇及胎，婴儿并发症，尤其使孕妇及围生儿死亡率增高，因此，围生期对孕妇及胎儿监护尤为重要，因一部分患者已出现糖尿病慢性并发症，应注意对孕妇心，肾等主要脏器的监护，对于孕期血糖控制不理想者，要终止妊娠，在终止妊娠前，应进行羊膜腔穿刺，测定胎儿肺成熟的情况。

　　（３）妊娠期糖尿病的孕期处理：

　　①一般处理：为使治疗及时合理进行，以取得最好疗效，需要取得患者及其家属的密切配合，教育患者从思想上对本病有正确认识，做到既能认真对待，又不惊慌失措，密切与医务人员配合，初步掌握有关本病的基本知识，如长期饮食控制及定期检查之重要性，并做到生活规律，劳逸结合，注意卫生，防止感染及向医务人员详细汇报病情变化等。

　　②产前检查：一般病情可每１～２周检查１次，应由内科及产科医师共同负责，因为孕期糖尿病病情很不稳定，易于发生酮症酸中毒，故孕期初次发现糖尿病时最好住院进行全面检查，以了解病情全貌，并制定观察及治疗措施，同时，在尽可能少地干涉孕妇正常生活的前提下应转入高危门诊，在高危门诊工作的医师应熟知妊娠合并内分泌疾病的病理生理及诊治要点，在对患者做必要检查后，应及时与内分泌医师联系，共同制定治疗方案，有些医师因缺乏足够的内分泌知识把患者草草转入内科，也有极少数医师盲目对患者进行治疗，遇到特殊情况也无与他科合作的要求，上述情况都将延误对患者系统，合理的治疗。

　　③饮食治疗：妊娠期糖尿病是妊娠期发生或发现的糖耐量异常的总称，其治疗措施是由饮食控制，运动疗法和（或）胰岛素等组成的综合治疗措施，饮食治疗是基础，部分病情较轻者单纯饮食控制和运动疗法即可以获得满意的血糖控制，需要胰岛素治疗者饮食控制也可以降低患者胰岛素需要量。

　　Ａ。饮食治疗的适应证和目的：

　　ａ。饮食治疗的适应证：饮食治疗是多种疾病进行综合治疗的重要组成部分，它是糖尿病和妊娠期糖尿病患者综合治疗措施的基础，而且在妊娠期饮食治疗还可以应用于以下情况：第一，不能诊断妊娠期糖尿病，但存在血糖异常，如５０ｇ葡萄糖筛查试验１ｈ血糖超过７。２ｍｍｏｌ／Ｌ；第二，孕妇孕前体质指数（ｂｏｄｙ　ｍａｓｓ　ｉｎｄｅｘ，ＢＭＩ）超过２４；第三，孕期体重增长过快；第四，胎儿偏大。

　　ｂ。饮食治疗的目的：饮食治疗首先是科学地计算每天需要的总能量和相应的膳食总量，然后进行合理的食物选择和分配，以维持正常的生理需要，使患者的血糖，血脂和体重控制在正常范围内，恰当的饮食治疗可以保证患者基本的能量需要，提高患者的生命质量，同时还可以减少各种糖尿病急性并发症的发生，减少或减慢糖尿病血管和神经等慢性并发症的出现。

　　对于妊娠期糖尿病患者，进行饮食控制除了要考虑孕妇外，还要考虑胎儿和新生儿的问题，妊娠期糖尿病进行饮食治疗的目的：第一，在满足孕妇和胎儿必需营养素的前提下将血糖控制在理想的水平；第二，避免孕妇饥饿性酮症酸中毒的出现以及其他糖尿病急症的出现；第三，保证孕妇适当的体重增加。

　　恰当的饮食控制既可以降低孕妇血糖水平又可以避免低血糖和饥饿性酮症酸中毒的发生，对孕妇可以减少妊娠高血压综合征，感染，羊水过多，早产，产后出血的发生，对胎儿和新生儿可以减少胎儿畸形，巨大胎儿，胎死宫内，低血钙，低血糖，新生儿呼吸窘迫乃至死亡等。

　　Ｂ。饮食治疗的原则：２０世纪５０年代以前，糖尿病饮食治疗的治疗原则是半饥饿疗法，每天供给的能量仅能够维持基础代谢的需要，而且主要的营养素均以低碳水化合物和高脂肪饮食为主，半饥饿疗法患者常年处于饥饿状态，生活质量，自身营养和健康状况很差，限制碳水化合物（４０％，相当于１５０～２００ｇ／ｄ）则相应提高脂肪（３０％～３５％）和蛋白质（２５％～３０％）的含量，过多的脂肪摄入导致脂代谢紊乱，过多蛋白质摄入，可以加重对肾脏的损伤。

　　妊娠期糖尿病与普通糖尿病患者不同，具有如下主要特点：

　　ａ。绝大多数年轻孕妇全身器官结构功能状态好。

　　ｂ。多数妊娠中期和晚期才出现糖耐量异常并诊断糖尿病，病程短。

　　ｃ。各种慢性血管和神经并发症少或无。

　　ｄ。糖耐量异常程度，饮食需要量，运动量和胰岛素等随妊娠的进展和结束而不同，饮食治疗也应该相应进行调整。

　　ｅ。患者的饮食治疗方案制定应以孕妇健康和胎儿正常生长，发育为基础。

　　ｆ。无论产妇剖宫还是阴道产，分娩期和产褥期会对综合治疗的各项措施发生影响，如休息，疼痛，体力，进食量和节奏以及胰岛素的应用，所以，妊娠期糖尿病患者饮食治疗的原则实在满足不同妊娠时期孕妇和胎儿需要的总热量基础上提供食物，恰当地控制食物中碳水化合物，脂肪和蛋白质的比例（５０％～５５％∶２５％～３０％∶２０％～２５％），最后科学地分配到３餐或多餐中。

　　Ｃ。如何进行饮食治疗：患者在接受饮食治疗前要制定符合个体需要的治疗方案，具体过程包括桑步骤，有人将其称为每天饮食三部曲，第１步，确定每天饮食店总热量；第２步，计算每天所需的食物的交换份；第３步，合理分配１日３餐或多餐。

　　ａ。确定每天饮食的总热量：每天饮食的总热量是结合患者年龄，身高，体重，职业以及活动强度等因素共同计算而来，妊娠妇女存在着生理性食物需要量增加，体重增加和运动的改变，所以妊娠妇女的饮食疗法与普通人不同，（表３，４）供参考，［ｋＪ／（ｋｇ　ｄ）］

　　参照上表计算过程中，体重是关键因素，应该注意所参照的体重是孕前体重还是当前实际体重，通常患者诊断妊娠期糖尿病时的实际体重要超过孕前体重，同时还要理解标准体重或理想体重（ｉｄｅａｌ　ｂｏｄｙ　ｗｅｉｇｈｔ，ＩＢＷ），体质指数（ｂｏｄｙ　ｍａｓｓ　ｉｎｄｅｘ，ＢＭＩ）等概念。

　　ｂ。每天所需要的食物交换份和食物的调配：食物交换份是将食物按照来源，性质，分成主食，蔬菜，水果，鱼肉，豆乳和油脂类等６大类，同类食物在一定重量内所含的蛋白质，脂肪，碳水化合物和热量相近，不同食物间所提供的热量相同，每个食物交换份可以产生能量３３４。９～３７６。７ｋＪ（８０～９０ｋｃａｌ），不同类食物每食物交换份的食物重量或体积或数量（表５～８）。

　　妊娠期糖尿病患者的每天所需要的总热量计算后，根据食物中碳水化合物∶蛋白质∶脂肪为５０％～５５％∶２５％～３０％∶２０％～２５％的原则，可以分别计算出所需要的３种代谢物质的需要量，人们进食的食物并非纯的碳水化合物，蛋白质或脂肪，几乎所有种食物都包括碳水化合物，脂肪和蛋白质等３种基本能量供应物质，相同重量的不同食物所占比例不同，而日常生活中每天进食的食物种类很多，所以很难将食物的种类和每种食物的量作到理论计算水平，在临床工作中可以根据表９和表１０安排每天饮食。

　　ｃ。合理分配１日３餐或多餐：食物确定后，单位时间内进食量越大，进食后血糖水平越高，所以平均分配每天的热量对于缓解餐后血糖升高非常重要，患者的餐次可以是早，午和晚３餐制（表１１～１３），妊娠期糖尿病患者可以按照减少主餐进食量增加早茶，午茶和夜宵的方法分餐，可以最大限度减少餐后高血糖的发生。

　　ｄ。孕期食物治疗：妊娠可以分为早期妊娠，中期妊娠和晚期妊娠，不同时期每天所需要的总热量不同，同时分娩期（经阴道或剖宫产）饮食需要量和分配都将发生相应变化，掌握不同时间的规律，给予恰当调整对于饮食治疗很重要。

　　随着孕周的进展，饮食量也应逐渐增加，根据孕周与饮食的关系，饮食需要大致分为３个阶段，早期妊娠期，糖尿病孕妇每日需要热卡量与妊娠前相同，遵照糖尿病的饮食原则适当控制热量，中期妊娠期，由于胎儿生长发育较快，故热量每天应增加８３７。１ｋＪ（２００ｋｃａｌ），蛋白质增加１５ｇ，主食每天不少于３００ｇ，晚期妊娠期，蛋白质每天增加１５～２０ｇ，主食每天不少于３００ｇ，日本卫生营养协会提出针对亚洲黄种人的饮食治疗总热量方案：总热量＝孕前体重×［１０４。６～１２５。０ｋＪ（即２５～３０ｋｃａｌ）］，妊娠前半期每日增加６２７。８ｋＪ（１５０ｋｃａｌ），妊娠后半期每天增加１４６４。９ｋＪ（３５０ｋｃａｌ），最低每天基础总热量不少于７５３３。９ｋＪ（１８００ｋｃａｌ）。

　　分娩方式分剖宫产和阴道产，无论哪种方式都会对糖尿病孕妇的综合治疗措施产生影响，包括患者不能正常休息，活动，患者要忍受疼痛和紧张等刺激，患者生产过程中体力消耗大，进食不规律，进食量减少甚至禁食水，胰岛素的应用随进食改变而调整，胎儿娩出后糖耐量异常可能迅速改善等因素，分娩期时间相对短，影响糖代谢的因素多而复杂，血糖控制困难，需要特别注意预防低血糖和酮症酸中毒的发生。

　　Ｄ。饮食中营养物质的选择：

　　ａ。碳水化合物：碳水化合物是人体热量的主要来源，与糖尿病相关的主要问题是碳水化合物的总量和碳水化合物的种类。

　　糖尿病患者饮食中的糖需要加以限制，但不要限制过低，糖尿病孕妇饮食中的碳水化合物的比例应占５０％～５５％，每天２５０～４５０ｇ，对于糖尿病孕妇来说，在合理控制总热能的基础上，适当提高碳水化合物的摄入量，一方面可以改善葡萄糖耐量，降低胆固醇及三酰甘油，另一方面又可提高周围组织对胰岛素的敏感性，如果碳水化合物的摄入过少，不能满足机体基本能量供应的需要，则体内会发生糖异生，糖异生的来源是脂肪和蛋白质，脂肪动员糖异生会导致体内脂肪代谢紊乱，血脂升高，时间过长则容易发生心脑血管并发症（普通糖尿病患者），脂肪动员，血内游离脂肪酸过多，降低胰岛素的敏感性，加重糖耐量异常的程度，脂肪动员的过程中，产生大量酮体，容易出现饥饿性酮症酸中毒，蛋白质，多肽或氨基酸同样可以进行糖异生，蛋白质糖异生产生过多含氮代谢废物，增加肾脏负担，同时，蛋白质在体内的功能主要是结构和功能蛋白，糖异生从细胞角度来说必然出现结构和功能蛋白的减少，出现细胞和器官功能紊乱。

　　糖分为单糖，双糖和多糖，糖的种类与糖尿病密切相关，单糖主要是葡萄糖和果糖，水果中含量丰富，吸收速度快，食入后体内血糖迅速升高，双糖主要包括麦芽糖，蔗糖和乳糖，由一分子的葡萄糖和另一个分子的单糖组成，食后同样吸收迅速，导致血糖迅速升高，食物中多糖主要包括淀粉和纤维素２种形式，淀粉存在于谷类（米，面），根茎类（土豆，红薯）和硬果类（核桃，板栗）等食物中，多糖消化吸收过程相对缓慢，可以避免餐后血糖骤升，纤维素主要指植物纤维素，人体的淀粉酶不能将其分解，是牛，马等动物的供能物质，膳食纤维虽然不能消化吸收，但对血糖也有间接的调节作用，膳食纤维分水溶性和非水溶性２种，前者在水中形成非常黏的胶，在肠道中可以减少葡萄糖的吸收，常见如果胶，藻胶和豆胶，存在于水果，蔬菜，海带，紫菜和豆类中，非水溶性纤维主要存在于玉米，高梁，荞麦和燕麦等粗粮，豆类的外皮和蔬菜的根茎中，进食后，需要较长的咀嚼时间，延缓胃排空时间，增加饱腹感。

　　甜味剂不含蔗糖，在体内代谢不需要胰岛素参与，对血糖不会产生影响，但可以满足患者吃甜味的需要，甜味剂主要有蛋白糖，糖精，甜菊片和木糖醇，美国食品药品管理局（Ｆｏｏｄ　ａｎｄ　Ｄｒｕｇ　Ａｄｍｉｎｉｓ　ｔｒａｔｉｏｎ，ＦＤＡ）只批准蛋白糖和糖精，由于糖精通过胎盘，妊娠妇女同样需要避免服用。

　　ｂ。蛋白质：蛋白质是生命和机体的物质基础，分为结构蛋白和功能蛋白，机体的所有重要组成部分都需要蛋白质的参与，如人体的肌肉，骨骼及内脏等主要是由蛋白质组成；蛋白质还具有许多重要的生物学功能，如抗体的免疫作用，激素的生理调节作用，酶的催化作用等；同时蛋白质也提供一定的热能，然而对于糖尿病孕妇来说还有其特殊性，即蛋白质不仅是维持子宫和胎盘正常发育的重要营养物质，对胎儿的正常发育更是必不可少的。

　　蛋白质主要来源于蛋，鱼，虾，瘦肉（牛肉，羊肉，猪肉）等动物性食品及大豆等豆类食品，食物中的蛋白质在消化道分解为氨基酸后被吸收，并在体内合成人体所需的蛋白质，参与蛋白质代谢的基本单位是２０种氨基酸，氨基酸分为必需氨基酸（８种）和非必需氨基酸（１２种），非必需氨基酸可以来源于动物或植物源性食物，也可以体内合成，而必需氨基酸必须从食物中获得，动物性蛋白质含有丰富的必需氨基酸，植物性蛋白质所含的必需氨基酸较少，所以应该注意动物性蛋白质的适量摄入，应占总蛋白质摄入量的４０％～５０％，糖尿病孕妇在选用饮食中的蛋白质时，应注意进食以下优质蛋白质，如鲜牛奶，乳制品，禽蛋，鱼和豆制品等。

　　蛋白质食品的选择重要，所占总热量的比例和总量同样重要，如果蛋白质的摄入量不足或必需氨基酸缺乏，结构蛋白和功能蛋白合成异常，导致细胞器官功能和结构紊乱，可以出现各种营养不良性疾病，如消瘦，贫血，抵抗力低下，糖尿病病情恶化，严重时危及母儿的生命；蛋白质摄入过多，参与糖异生，增加肾脏负担并加重肾损伤。

　　ｃ。脂肪：脂肪常容易被糖尿病孕妇忽略而超量食用，糖尿病孕妇脂肪的需要量应占总能量的２０％～２５％，脂肪的来源有动物性脂肪（如猪油，肉，乳和蛋类等）和植物性脂肪（如豆油，菜籽油，花生油及蓖麻油等），动物性脂肪熔点高，难于消化，除鱼油外，含饱和脂肪酸多，摄入过多可导致血清胆固醇增高而引起动脉粥样硬化，故应严格限制动物性脂肪的摄入，植物性脂肪富含不饱和脂肪酸，在体内能促进胆固醇代谢，有降低血清胆固醇，防止心血管疾病的作用，因此，植物性脂肪应占脂肪总摄入量的４０％以上，富含不饱和脂肪酸的菜籽油，橄榄油是理想的脂肪来源，应优先选用，在限制脂肪总量的前提下，烹调油尽量用植物油，花生，核桃等硬果类均是富含脂肪的食物，应严格限量食用，但对于非肥胖患者则可适当选用花生，核桃作为加餐充饥食品，对肥胖患者应采取低脂肪饮食，无论是饱和脂肪酸或不饱和脂肪酸均应严格加以限制，糖尿病孕妇往往因血清胆固醇升高而引起心血管疾病，因此，还应注意饮食中胆固醇的总量，胆固醇总量应控制在每天３００ｍｇ以下，富含胆固醇的食物包括动物的脑，心，肺，肝等内脏及蛋黄等，必须少用，如果患者无血脂高和肥胖，可以适量限制食用含胆固醇较多的食物。

　　ｄ。果蔬类食物：由于叶菜类，茎菜类及瓜类蔬菜能提供大量的维生素，矿物质和粗纤维，含糖量低，还可调剂孕妇的口味，故无需限制，水果中的草莓，菠萝和猕猴桃等富含可溶性纤维，维生素及矿物质，应为优选；但香蕉，甘蔗，龙眼，柿子，红果，红枣和葡萄等含糖量较高，不宜多吃，目前推荐，水果最好在３主餐之间食用，每天不超过２００ｇ，选用含糖量低的水果，蔬菜每天不应该少于５００ｇ，而且应该选用含叶绿素多的有色蔬菜。

　　ｅ。其他：铁是主要的造血物质，妊娠期母体需铁量增加，胎儿需要在肝脏内储存更多的铁，以备出生后用于自身造血，所以糖尿病孕妇应食入一些含铁量较多的食物，如动物肝脏等，对于病情控制不良的糖尿病孕妇，糖异生作用旺盛，应补充糖异生过程中消耗的Ｂ族维生素。

　　钠盐应适当限制，以防止高血压，正常人每天不超过１０ｇ，糖尿病患者每天不超过６ｇ。

　　钙对胎儿骨骼的发育至关重要，牛奶是钙的主要来源，也可服用钙片，饮用添加维生素Ｄ的牛奶亦有益处。

　　菠菜和甘蓝含叶酸较多，主张多吃，如果孕妇每天能在阳光下适当散步，对健康也是大为有利的。

　　Ｅ。饮食治疗效果的监测：饮食治疗方案制定和实施后，一定要注意监测效果，从而确定该方案是否适合患者的需要，接受饮食治疗后，患者空腹血糖要低于５。８ｍｍｏｌ／Ｌ，餐后１ｈ血糖低于７。８ｍｍｏｌ／Ｌ，餐后２ｈ血糖低于６。７ｍｍｏｌ／Ｌ；孕妇体重每周增长３００～５００ｇ；定期监测尿酮体情况，特别对体重增长慢或不增长者，以防饥饿性酮症的发生，注意空腹血糖不要低于４。４４ｍｍｏｌ／Ｌ；注意胎儿的生长发育情况。

　　饮食治疗１～２周后，如果效果欠佳，可以增加运动治疗和（或）胰岛素治疗。

　　除上述问题外，对妊娠期糖尿病患者成功实施饮食治疗还应该注意以下问题：

　　ａ。首先明确饮食治疗是一门科学；

　　ｂ。饮食治疗方案的制定和成功实施需要内分泌医师，产科医师，营养师，护士，患者本人和家属等多方面的共同努力，共同参与；

　　ｃ。参与患者饮食治疗的人员组成一个队伍，不同成员分工不同，需要各尽其职，彼此协调；

　　ｄ。妊娠期糖尿病疾病特点与普通糖尿病不同，结合其特点，及时监测治疗效果并根据需要适当调整。

　　④运动治疗：运动治疗是糖尿病的基础治疗方法，随着胰岛素治疗的日渐普及，人们也认识到经常有规律性的运动能减少胰岛素的需要量，因此，运动治疗与饮食治疗，胰岛素治疗一起被公认为治疗糖尿病的３大法宝，运动治疗是指在医师指导下长期坚持体育锻炼，经常有规律地运动不仅能降低血糖，还能预防及控制并发症的发生。

　　Ａ。运动对糖尿病孕妇有很大的益处，主要有以下几个方面运动可利于控制血糖，保持理想体重，矫治肥胖体型，以减少对胰岛素的抗拒性，提高对胰岛素的敏感性，通过运动锻炼增加了最大氧耗量，提高胰岛素与细胞受体的结合力，并增强了胰岛素兴奋下骨骼肌摄取葡萄糖的敏感性和反应性，降低空腹和餐后胰岛素水平，从而增强对胰岛素的敏感性。

　　适量的运动可改善脂质代谢，增强心肺功能，减少高血压及冠状动脉疾病，从而降低心血管疾病的发生，运动能提高骨骼肌脂蛋白酯酶的活性，减低血浆总胆固醇，三酰甘油和低密度，极低密度脂蛋白，并增加高密度脂蛋白－２（ＨＤＬ－２）水平，通过改善脂质代谢及减少心血管病危险因素，在一定程度上具有防治动脉粥样硬化以及冠心病的作用，运动还可以提高胰岛素在体内的作用，避免或延迟各种并发症。

　　适当的体育锻炼，能调节神经系统功能，增强内脏功能，帮助消化，促进血液循环，有利于减轻腰酸腿痛，下肢浮肿等压迫性症状，孕妇在户外活动，既能呼吸到新鲜空气，又能受到阳光紫外线照射，促进身体对钙磷的吸收利用，有助于胎儿骨骼发育，防止孕妇发生骨质软化症，体育锻炼还能增加腹肌的收缩力量，防止腹壁松弛而引起的胎位不正和难产，从而能缩短产程，减少产后出血，更主要的是孕妇体育锻炼有利于增进母子健康和优生。

　　运动可改善机体各系统的生理功能：

　　ａ。运动锻炼提高机体最大耗氧量，使糖尿病患者的心脏和骨骼肌组织的生理功能得到改善，减慢休息时的脉率，增加肌肉的强度和韧性，增强体力，提高工作效率和生活质量。

　　ｂ。经常而有规律的运动尚有利于恢复心理平衡，糖尿病孕妇尤其是１型糖尿病孕妇承受着对坚持长期治疗以延续生命的忧虑和对前途的悲观以及对孕期安全的担忧，因此合理的运动治疗能消除对疾病的焦虑及精神负担，增强对治疗的信心。

　　ｃ。糖尿病孕妇的血液多数处于高凝状态，血液黏稠度增加，坚持长期的运动能增加纤溶作用，并减轻引起动脉硬化的其他危险因素的影响。

　　ｄ。适当的运动对轻至中度高血压患者有降压作用，使收缩压和舒张压平均下降５～１０ｍｍＨｇ（０。６６７～１。３３ｋＰａ），是２型糖尿病患者控制高血压的辅助治疗方法，其机制可能与运动降低胰岛素水平，降低三酰甘油浓度，改善高胰岛素血症对肾脏的储钠作用有关。

　　Ｂ。糖尿病孕妇运动的禁忌证：出现糖尿病急性并发症；有先兆流产，习惯性流产而需保胎者；有妊娠高血压综合征者；以往有高血压，妊娠高血压，心脑血管并发症，增殖性视网膜病变，糖尿病肾病，体位性低血压等。

　　Ｃ。糖尿病孕妇运动类型：糖尿病孕妇进行运动疗法前，应当检查血压，尿蛋白，眼底，心电图及运动试验等，以判断并发症的有无及轻重，以便决定运动疗法的方式，如果无运动禁忌证，糖尿病孕妇可自由选择运动项目，宜选择适量的，全身性，比较舒缓，有节奏的运动项目为好，但根据妊娠不同时期采取不同的运动方式，怀孕早期时，即怀孕１～３个月，此时锻炼要防止流产；怀孕晚期时，即怀孕８个月以后，须防止早产，所以，在怀孕的早，晚两个时期中，不能做跳跃，旋转和突然转动等激烈的大运动量锻炼，可以散步，缓慢的游泳，打太极拳，做广播操等（但是，跳跃运动不能做），怀孕４～７个月时，可以打乒乓球，托排球，篮球，进行散步，慢跑，跳交谊舞（跳慢步，不宜跳快节奏的迪斯科舞和霹雳舞），妊娠后４个月，不做仰卧位运动，以上臂活动更适合孕妇锻炼，且较为安全。

　　Ｄ。糖尿病孕妇运动的注意事项：

　　ａ。运动前进行全面，系统的体检，与医师一起制定１套合适的运动方案；选择合适的鞋袜；确定运动场地；自备适量的水果糖。

　　ｂ。运动疗法要求有一定的强度和持续时间，运动强度要遵循个体化和由轻到重循序渐进的原则，重视在运动过程中和运动后的自身感觉，如出现严重呼吸费力，前胸压迫感，头昏眼花，面色苍白等现象，应立即停止运动，有可能的话，应及时卧床休息，适当进行有规律的运动，每次２０～３０ｍｉｎ，运动幅度以轻至中等度为宜，为了防止肌肉骨骼损伤，正式运动前做５～１０ｍｉｎ低强度有氧热身运动，结束时应做至少５～１０ｍｉｎ的放松运动，以减少运动后低血压和其他心血管，骨骼系统的并发症，如跑步运动者改为步行５～１０ｍｉｎ，锻炼的运动量，以活动时心跳每分钟不超过１３０次，运动后１０ｍｉｎ内能恢复到锻炼前的心率为限，无严重糖尿病并发症和运动中血压波动不大者，一般说运动时收缩压不要超过１３０ｍｍＨｇ（１８ｋＰａ）。

　　ｃ。运动频率：研究证明，要改善对胰岛素敏感性和血糖控制，每周运动至少３次或隔天１次，如果以降低体重为主要目的，则每周应运动５次以上，运动疗法要持之以恒，每天锻炼，坚持３～４周会出现疗效，终止１０天则疗效消失。

　　ｄ。运动疗法一般应在餐后１ｈ进行，以防出现低血糖，某些糖尿病孕妇具有黎明现象，即在早餐前往往血糖增高，可选择早餐前运动，而那些选择清晨空腹运动者尽可能在开始运动的头几天监测血糖，若空腹血糖在正常范围，应先进食少量碳水化合物后再去运动，以免发生运动中低血糖，早餐后是１天中血糖最高的时刻，不必在运动前加餐，正在应用胰岛素治疗的患者应避开药物作用的高峰时间进行运动。

　　ｅ。运动前后检查足部健康状况，注意足部保护，鞋袜穿着舒服；避免在过冷或过热环境中运动；代谢控制很差时停止运动；保证机体充分的水化，避免脱水，用胰岛素者，应在运动前，中，后自我监测血糖。

　　Ｅ。运动的不良反应及其预防：糖尿病孕妇在运动治疗过程中，若不按病情选择适当的运动量和运动项目将会带来一定的不良反应甚至危害性。

　　ａ。低血糖：正常人运动期间血糖的变化很小，机体对运动的血糖反应受运动的强度和运动量的影响，也与运动前一餐的用餐时间，食品种类及运动前的血糖水平和用药情况有关，低血糖多发生于急性运动的初期，在皮下注射胰岛素后１ｈ内进行运动可使胰岛素吸收加强而发生低血糖，此外，饥饿时运动，运动前进餐不够或运动时间较长及运动后未及时加餐等均会产生低血糖，为避免发生低血糖，在运动前后应监测血糖，这样按血糖情况及时调整胰岛素剂量或碳水化合物的摄入量，由于运动使胰岛素作用增加和敏感性增加，葡萄糖利用和糖原储存也增加，这些综合因素可引起运动后晚发性低血糖，此时应调整胰岛素用量，降低运动后的胰岛素峰值或运动后补充碳水化合物，还需避免夜晚睡前运动，以免在睡眠中发生运动后晚发性低血糖。

　　ｂ。高血糖：用胰岛素治疗的糖尿病孕妇，在运动开始后引起交感神经过度兴奋，儿茶酚胺释放增加，肝糖输出增加，加之运动使胰岛素分泌抑制导致血糖浓度急剧上升，病情加重，须经过４０～６０ｍｉｎ后恢复到运动前水平，故血糖＞１３。９ｍｍｏｌ／Ｌ者不宜运动。

　　ｃ。运动诱发酮症，诱发和加重心脑血管疾病：进行较强体育运动前，应监测血糖和尿酮体，全面估价心脏情况，包括心电图及运动符合试验，如果血糖＞１３。９ｍｍｏｌ／Ｌ，尿中有酮体，则不宜运动并补充胰岛素，直至重新建立良好的代谢控制。

　　因此，运动方案实施前，必须了解患者的全面情况，进行全面的体力评估，确定合理可行的运动项目，强度和持续时间，这样才能达到施行运动治疗的目的，提高工作效率和生活质量，并确保母婴健康，安全。

　　⑤胰岛素治疗：当单纯控制饮食和运动效果不理想时，应采用胰岛素治疗。

　　Ａ。胰岛素的药理作用：胰岛素是一个分子量为５６ｋＤ的酸性蛋白质，由２多肽链组成（Ａ，Ｂ链），其间通过２个二硫链以共价相联，正常人体的胰岛素分泌的是有规律的：进餐后，胰岛迅速大量释放胰岛素，以配合进餐过程，使肠道吸收的葡萄糖迅速被利用，保持血中葡萄糖水平不会过分升高；空腹或饥饿时，体内胰岛素的释放会相应减少，使血糖不会过分降低，胰岛素对代谢过程具有广泛的影响：

　　ａ。糖代谢：胰岛素可增加葡萄糖的转运，加速葡萄糖的氧化和酵解，促进糖原的合成和储存，抑制糖原分解和异生而降低血糖。

　　ｂ。脂肪代谢：胰岛素能增加脂肪酸转运，促进脂肪合成并抑制其分解，减少游离脂肪酸和酮体的生成。

　　ｃ。蛋白质代谢：胰岛素可增加氨基酸的转运和蛋白质的合成（包括ｍＲＮＡ的转录及翻译），同时又抑制蛋白质的分解，正是由于这种灵活的胰岛素分泌方式才使人体血液中葡萄糖浓度能在全天都保持正常。

　　Ｂ。胰岛素的种类：目前胰岛素主要有３大种类，即动物型胰岛素，低精蛋白胰岛素（单组分胰岛素）和基因重组人胰岛素制剂，与动物胰岛素相比，基因重组人胰岛素制剂其生物利用度高，平均剂量可降低２０％，皮下注射吸收快，免疫源性低，较少诱发胰岛素抗体的产生，不良反应小，较易掌握精确剂量和使用方法较为简单等优点，每种胰岛素又分别有３种剂型，即注射胰岛素后，根据产生生物效应的时间不同，分成短效，中效和长效，下面介绍诺和诺德生物技术有限公司生产的４种剂型的人胰岛素：

　　ａ。诺和灵Ｒ：是短效中性可溶性人胰岛素，呈无色澄清溶液，注射后起始作用时间３０ｍｉｎ，最大作用时间１～３ｈ，维持作用时间８ｈ，可以皮下注射，肌内注射，静脉注射，通常１天注射２次或更多，注射３０ｍｉｎ后应进餐。

　　ｂ。低精蛋白胰岛素（诺和灵Ｎ）：是中效低精蛋白胰岛素（低精蛋白锌人胰岛素），呈白色混悬液，注射后起始作用时间１。５ｈ，产生最大作用时间４～１２ｈ，维持作用时间２４ｈ，仅能皮下注射，使用前应混匀，通常１天注射１～２次，可以和诺和灵Ｒ混合使用。

　　ｃ。诺和灵３０Ｒ：是３０％诺和灵Ｒ与７０％低精蛋白胰岛素（诺和灵Ｎ）预先混合的胰岛素，呈中性，摇匀后呈白色均匀混悬液，注射后起始作用时间０。５ｈ，产生最大作用时间２～８ｈ，维持作用时间２４ｈ，仅能皮下注射，使用前应混匀，通常１天注射１～２次。

　　ｄ。诺和灵５０Ｒ：是５０％诺和灵Ｒ与５０％低精蛋白胰岛素（诺和灵Ｎ）预先混合的胰岛素，呈酸性，摇匀后呈白色均匀混悬液，注射后起始作用时间０。５ｈ，产生最大作用时间２～８ｈ，维持作用时间２４ｈ，仅能皮下注射，使用前应混匀，通常１天注射１～２次。

　　Ｃ。胰岛素应用目的及指征：糖尿病孕妇血糖升高的原因就在于患者的胰岛不能有效地分泌胰岛素以稳定血糖水平，１型糖尿病患者是绝对缺乏胰岛素分泌，２型糖尿病或妊娠期糖尿病患者则是相对缺乏胰岛素，胰岛素治疗的目的就在于：尽量模仿人体胰岛素的正常释放方式给予必要的胰岛素，胰岛素给予量不够将出现高血糖，给予量太大将会出现低血糖，对于胰岛素分泌有缺陷或不足的糖尿病患者，注射外源性胰岛素可在一定程度上纠正各种代谢紊乱，主要是血糖过高，并可延缓或防止糖尿病慢性并发症的发生，胰岛素可降低血糖值，恢复胰岛β细胞的调节功能与改善胰岛素分泌，并提高肌肉转换葡萄糖体系的功能与增加对胰岛素的敏感度，从而改善各类物质代谢与给胎儿提供营养，胰岛素用量也应个体化，过量或不足均可致相应小于或大于孕龄儿的发生率增加。

　　指征：ａ。空腹血糖≥５。８ｍｍｏｌ／Ｌ；ｂ。餐后高血糖经饮食控制后１～２周血糖控制不满意且不具备运动锻炼指征者；ｃ。出现糖尿病急性并发症，如酮血症，酮症酸中毒，高渗性昏迷或严重感染等应激状态使血糖严重升高者；ｄ。有关检测提示胰岛功能受损等，如结合胰岛素释放试验（ｉｎｓｕｌｉｎ　ｒｅｌｅａｓｉｎｇ　ｔｅｓｔ，ＩＲＴ）分型。

　　Ｄ。胰岛素的临床应用：不同于孕前已存在糖尿病的孕妇，ＧＤＭ患者多数表现为空腹血糖正常，糖耐量减低与尿糖阳性，低血糖与酮症常见，当严格饮食控制，佐以运动锻炼仍不能使血糖达到或接近正常水平时，应采用单组分基因重组人胰岛素制剂，胰岛素用量应个体化，过量或不足量可致相应小于或大于孕龄儿的发生率增加，胰岛素的治疗目标是：根据ＧＤＭ患者的血糖水平，相应控制血糖水平下降１５％～３０％。

　　妊娠后胰岛素的治疗原则与非孕糖尿病者大致相似，其主要区别点在于：ＧＤＭ者餐后高血糖远较空腹高血糖多见，故宜以胰岛素和低精蛋白胰岛素联合治疗，在妊娠早期，由于胎盘分泌的拮抗激素少，早孕反应使摄食减少，故胰岛素的需要量要少，孕后期（约第２０周以后）因胎盘分泌的拮抗激素迅速增长，孕妇对胰岛素敏感性降低，糖代谢尚未稳定，胰岛素分泌量和对胰岛素敏感度均下降，故该阶段的胰岛素需求量增加，频测血糖，尿糖校正胰岛素用量是必要的，孕３０周后的糖代谢趋于稳定，胰岛素需求量相对一致并少于３０孕周前。

　　ａ。胰岛素使用剂量的一般原则：根据正常妇女胰岛素基础分泌量为１Ｕ／ｈ来衡量，妊娠妇女则每天补充２０～４０Ｕ，其精确剂量及治疗方案应个体化，须按病情，孕周，体型，血糖值及胰岛功能等计算，并根据血糖监测结果酌情调整，每次调整幅度以增减２Ｕ为宜，调整前须排除其他干扰因素，如饮食不恒定，药物，情绪及睡眠影响等，第１，空腹血糖升高的妊娠期糖尿病孕妇，给予低精蛋白胰岛素（中效胰岛素）睡前注射，开始剂量应＜１０Ｕ／ｄ，逐渐加量，直至将血糖控制在正常范围，第２，空腹及餐后血糖均升高者，给予短效和低精蛋白胰岛素（中效胰岛素）混合（１∶２）制剂，早，晚餐前皮下注射，一般开始剂量为３０Ｕ／ｄ，２～３天调整１次，直至血糖降至正常范围，其中饮食疗法为胰岛素治疗的基础，凡胰岛素治疗者，临睡前应加全天量的５％碳水化合物点心（４～５块饼干）以防止凌晨低血糖。

　　ｂ。使用人胰岛素制剂时，胰岛素的用量范围目前有以下几种方案：

　　第１种：一般ＢＭＩ正常者于妊娠中期为（０。３～０。５Ｕ）×理想体重（ｄｅｓｉｒｅｄ　ｂｏｄｙ　ｗｅｉｇｈｔ，ＤＢＷ），妊娠晚期（０。５～０。７Ｕ）×ＤＢＷ，由于对胰岛素敏感性存在着个体差异，故初始量偏小为宜（个别病历仅用０。１Ｕ×ＤＢＷ已达到效果），但若ＩＲＴ呈低反应型，即峰值不足基础值的２倍者，应取上述范围的上限，胰岛素治疗方案多以２次／ｄ法，２／３量于早餐前３０ｍｉｎ皮下注射，１／３量于晚餐前３０ｍｉｎ皮下注射，其短效，中效之比可依次为１∶２，１∶１，亦可选择预混型胰岛素。

　　第２种：目前由于便携式血糖仪的广泛应用，可根据测定的空腹血糖值确定胰岛素的１天用量，分次给予，按每２ｇ血糖需１Ｕ胰岛素计算所需总量，计算公式如下：

　　需要胰岛素剂量＝｛［患者空腹血糖浓度（ｇ／ｄｌ）－０。１］×１０×体重（ｋｇ）×０。６｝÷２（０。１为正常血糖数值；乘以１０是换算成１０００ｍｌ体液内高出正常的糖量；乘以０。６是由于体液量为体重的６０％；除以２是指２ｇ糖需用１Ｕ胰岛素），若单以短效胰岛素治疗，可直接按血糖值（ｍｇ％）的１／１０作为给予的胰岛素剂量，胰岛素应用的初始注射量宜为孕期计算总量的１／３～１／２，以后再根据血糖与尿糖的变化调整胰岛素剂量。

　　第３种：早孕后胰岛素的用量应进行性增加，达足月时往往需增加５０％～１００％，目前医药市场上胰岛素制剂的品种繁多，按其不同类源，可分牛胰岛素，猪胰岛素，牛－猪混合胰岛素，人工合成的人胰岛素等，根据其作用时间的不同，胰岛素可分为：短效，如正规结晶胰岛素（ｃｒｙｓｔａｌｌｉｎｅ　ｚｉｎｃｉｎｓｕｈｉｎ，ＣＺＩ）；中效，如中性鱼精蛋白胰岛素（ｎｅｕｔｒａｌ　ｐｒｏｔａｍｉｎｅ　ｈｙｇｅｄｅｒｎ，ＮＰＨ）；长效，如鱼精蛋白锌胰岛素（ｐｒｏｔａｍｉｎｅ　ｚｉｎｅ　ｉｎｓｕｌｉｎ，ＰＺＩ）；以及超精蛋白锌胰岛素（长效胰岛素），因为早餐后血糖升高，因此通常在低精蛋白胰岛素（中效胰岛素）中混入短效制剂，对较为稳定的患者可每天注射２次，按照常规，早餐前用全天总量的２／３，晚餐前用总量的１／３，注射中效和短效胰岛素的混合物，每次注射量的２／３为前者，１／３为后者，在生理情况下，每天胰岛素分泌量约为２４Ｕ，胰全切后，每天胰岛素需要量为４０～５０Ｕ，故对中型病例［血糖值＞８。４～１３。９ｍｍｏｌ／Ｌ（１５０～２５０ｍｇ／ｄｌ）］首次给药４～１０Ｕ，重型病例［血糖值＞１３。９ｍｍｏｌ／Ｌ（２５０ｍｇ／ｄｌ）］首次给药１０～２０Ｕ，以后按餐前尿糖反应增减，胰岛素全天量按血糖情况再行调整，病情较重或孕２８周后，一般需用短效正规胰岛素，每天正餐前注射３次。

　　第４种：还有的学者认为由于机体对胰岛素敏感性存在着个体差异，所以胰岛素用量要个体化，一般２４～３２周时胰岛素用量为０。８Ｕ／（ｋｇ　ｄ），３２～３６周为０。９Ｕ／（ｋｇ　ｄ），３６～４０周为１。０Ｕ／（ｋｇ　ｄ），常用量一般为４０Ｕ／ｄ，开始时用量为总需要量的１／２～１／３，早餐前用量最大，午餐前用量最小，必要时睡前可加用，再根据四段尿糖调整胰岛素用量，尿糖每出现一个“＋”增加４Ｕ胰岛素。

　　胰岛素治疗能否取得满意疗效与医患双方的共同努力密切相关，若患者出院后需继续应用胰岛素时，医护人员应告知其所用胰岛素的种类，剂型，剂量等，并教会孕妇与家属正确的注射方法，建议使用胰岛素Ｂ－Ｄ注射器，此注射器无死腔，针头精细锋利，其容量为４０Ｕ／ｍｌ，分１０小格，每小格含胰岛素４Ｕ，便于操作及减少疼痛。

　　Ｅ。静脉输液中胰岛素的合理用药：

　　ａ。与胰岛素静脉输液相关的一般问题：在为胰岛素输注而进行输液瓶准备中，必须要格外小心，以确保所需要的胰岛素剂量被准确地注入输液瓶中，用于注射胰岛素的注射器必须有足够准确性，并且此注射器需带有大小合适的针头，如果注射胰岛素的针头较短，胰岛素将有可能没有进入灌注液中，另需避免输液装置对胰岛素的吸附Ｈｉｒｓｃｈ曾报道，一个５００ｍｌ的输液瓶和输液管，有９００～１１００ｃｍ２的表面积，可吸附１５～１８Ｕ的胰岛素，将影响临床治疗效果，往往造成输液初期血糖居高不下，以致被误认为剂量不够而加大剂量，使输液结束时血糖猛跌，为克服这一现象，通常先用生理盐水１０００ｍｌ　胰岛素４。６Ｕ的灌注液冲洗输液装置（开放瓶），以饱和胰岛素的结合位点，防止胰岛素的进一步丢失，在开始输液之前和输液间隔期间，输液袋必须被充分颠倒，含有胰岛素的灌注液出现沉淀时，一定不能使用。

　　ｂ。载体溶液：静脉用药时，须注意胰岛素为中性溶液，适宜载体ｐＨ值以５。５～５。８为宜，避免使用ｐＨ值为５。３～５。４的载体溶液，因其与胰岛素的等电位点相同以致加速胰岛素的沉淀，胰岛素最常配制在生理盐水中，另一些常见的可以使用的其他载体溶液为：４０ｍｍｏｌ的氯化钾溶液，５％～２５％的葡萄糖溶液，４。２５％氨基酸混合液，血浆代用品及不含有脂质的选择性胃肠外营养的混合液。

　　ｃ。胰岛素与其他药物的配伍：一般来说，胰岛素只应加入已知具有相溶性的混合液中，有些不很明确的物质有可能含有蛋白分解酶的杂质，因此，不应当与胰岛素相混合，这些物质包括一些人血白蛋白制剂，全血与血浆，胰岛素容易与２价金属离子形成复合物，如钙离子，镁离子，锌离子，因这些均为２价金属离子能与胰岛素结合形成复合体，若当孕妇酮症同时又为中，重度妊娠高血压综合征，需静脉给予硫酸镁及胰岛素时，注意此２药不能混合，应开放２条静脉通道分别输入，除此之外，还原剂如硫醇和亚硫酸盐能够降解胰岛素，因此不能与胰岛素混合在一起使用，有些肝素制剂含有亚硫酸盐，也不能与胰岛素混合在一起使用。

　　Ｆ。胰岛素治疗的并发症和处理：随着胰岛素制剂的纯化，基因重组人胰岛素的广泛应用，对胰岛素过敏者的人数已明显减少，胰岛素治疗时可能出现全身及局部反应２大组。

　　ａ。全身反应：低血糖反应，过敏反应，胰岛素性水肿，屈光不正，高胰岛素血症，肥胖，产生抗体而形成胰岛素抗药性，第１，低血糖症是最常见的并发症（低血糖是指血糖值低于２。５ｍｍｏｌ／Ｌ），为胰岛素过量和（或）与饮食不当有关，详见“低血糖”一节，第２，过敏反应，多数为使用牛胰岛素所致，它作为异体蛋白进入人体后可产生相应抗体，如ＩｇＥ并引起过敏反应，一般反应轻微而短暂，偶可引起过敏休克，可用猪胰岛素或人胰岛素及基因重组胰岛素代替，因其与人胰岛素较为接近，并适当调整剂量常可有效，第３，胰岛素治疗初期，尤其使用剂量较大时，可因钠潴留作用而发生不同程度，不同部位的水肿，随着胰岛素的使用，常常可自动消失，严重水肿者可用少量利尿药，部分患者注射胰岛素后视物模糊，为晶状体屈光改变，常于数周内自然恢复，无须处理，第４，为了避免注射胰岛素后体重增加，应该掌握以下一些原则：肥胖患者不积极使用胰岛素疗法，必须使用时常有剂量偏大而疗效不佳的情况发生；如果接受胰岛素治疗后糖尿病患者体重增加，应该重新审查胰岛素治疗的适应证，可用可不用者不用，可少用者不多用；严格控制饮食，增加体力活动量，这是避免体重增加最主要的手段，第５，胰岛素耐受性和高胰岛素血症：产生急性耐受常由于并发感染，创伤，手术，情绪激动等应激状态所致，此时血中抗胰岛素物质增多，或因酮症酸中毒时，血中大量游离脂肪酸和酮体的存在妨碍了葡萄糖的摄取和利用，出现急性耐受时，需短时间内增加胰岛素剂量达数千单位，产生慢性耐受的原因较为复杂（系指每天需用２００Ｕ以上的胰岛素并且无并发症者），可能是体内产生了抗胰岛素受体抗体（ａｎｔｉ－ｉｎｓｕｌｉｎ　ｒｅｃｅｐｔｏｒ　ａｎｔｉｂｏｄｙ，ＡＩＲＡ），处理措施包括更换高纯度的人胰岛素制剂，使用抗组胺药物和糖皮质激素，以及脱敏疗法，也可能是胰岛素受体数量的变化，如高胰岛素血症时，靶细胞膜上胰岛素受体数目减少；还可能是靶细胞膜上葡萄糖转运系统失常，此时换用其他动物胰岛素或改用高纯度胰岛素。

　　ｂ。局部反应：第１，注射部位皮肤红肿，发热，发痒，皮下有硬结；第２，皮下脂肪萎缩或皮下脂肪纤维化增生，由于胰岛素纯化技术的提高，现发生局部反应者越来越少，但在应用动物胰岛素或纯化欠佳的制剂时仍可发生，停止在该部位注射后可缓慢自然恢复，为防止其发生，应经常更换注射部位。

　　ｃ。早晨空腹血糖较高，其可能的原因有：第１，夜间胰岛素作用不足；第２，“黎明现象”，即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明一段时间出现高血糖，其机制可能为氢化可的松（皮质醇）等对抗激素分泌增多所致；第３，Ｓｏｍｏｇｙｉ现象，即在黎明前曾有低血糖，但症状轻微和短暂而未被发现，继而发生低血糖后的反应性高血糖。

　　Ｇ。胰岛素治疗期间的血糖监测：胰岛素治疗是否成功的关键是频繁监测血糖，据此调节每天的用量与注射次数，以毛细血管或静脉血浆血糖值为主，已证实监测餐后１ｈ血糖值较餐前更为优越，也优于餐后２ｈ血糖值监测，因为血糖峰值多见于餐后１ｈ；与空腹血糖值相比较，餐后１ｈ血糖值与新生儿出生体重关系更为密切，又鉴于餐后监测可致接受胰岛素治疗量明显高于餐前，从而使血糖控制较餐前更有效，可明显降低巨大胎儿及其围生儿患病率，剖宫产率及手术并发症率等，无论是空腹血糖还是餐后１ｈ或２ｈ血糖监测，都应先制定本地区的相应异常血糖阈值，晨起首次空腹尿测酮体累积量，可了解是否已摄入足够量的碳水化合物和热量，临产后，应频繁监测血糖。

　　⑥自我监测血糖（ｓｅｌｆ－ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ　ｏｆ　ｂｌｏｏｄ　ｇｌｕｃｏｓｅ，ＳＭＢＧ）：ＳＭＢＧ为近１０年来糖尿病患者管理的主要进展之一，所有糖尿病患者均适用ＳＭＢＧ，尤其是用胰岛素的患者，包括糖尿病合并妊娠，整个妊娠期都要严格监测血糖，尿糖，尿酮体及胎儿情况的变化，妊娠最初２０周，每２周测血糖１次，平时测尿糖，２０周后宜每月测血糖２～４次，对于孕期血糖控制不理想者，要终止妊娠，在终止妊娠前，应进行羊膜腔穿刺，